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有机磷中毒诊疗指南

有机磷类化合物是广泛应用于农业生产的杀虫剂，部分品种也用于家庭卫生害虫防治。其通过抑制乙酰胆碱酯酶（AChE）活性，导致乙酰胆碱（ACh）在神经突触和效应器部位蓄积，引发毒蕈碱样（M样）、烟碱样（N样）及中枢神经系统（CNS）毒性反应。以下为有机磷中毒诊疗的核心内容：

一、诊断要点

（一）接触史采集

详细询问中毒前24小时内的暴露情况，包括：1.职业暴露：农药生产、运输、喷洒过程中未采取防护措施；2.生活性接触：误服、自服或污染食物/水源；3.特殊场景：使用有机磷类药物治疗家畜或环境消毒时未规范操作。需注意隐性接触可能（如穿着被污染衣物、皮肤接触后未及时清洗）。

（二）临床表现分级

根据症状严重程度分为轻、中、重三级：

-轻度中毒：以M样症状为主，表现为瞳孔缩小（针尖样）、流涎、多汗、恶心呕吐、腹痛腹泻、支气管分泌物增多（肺部可闻及少量湿啰音）、心率减慢，无肌颤及意识障碍，胆碱酯酶（ChE）活性为50%-70%。

-中度中毒：M样症状加重，出现N样症状（全身肌束震颤、肌力减退、腱反射减弱）及轻度CNS症状（头晕、头痛、烦躁不安），ChE活性为30%-50%。

-重度中毒：M样症状显著（严重支气管痉挛、肺水肿、大出汗），N样症状突出（肌颤明显或转为肌无力，甚至呼吸肌麻痹），CNS症状加重（意识模糊、昏迷、抽搐、中枢性呼吸衰竭），常伴心律失常、血压波动，ChE活性＜30%。

（三）辅助检查

1.ChE活性检测：全血或血清ChE活性是诊断的金标准，需动态监测（中毒后24小时内每4-6小时检测1次，稳定后每日1次）。

2.毒物检测：血、尿或胃内容物中有机磷代谢产物（如对硝基酚、二乙基磷酸酯）检测可明确中毒类型，但需注意检测时效性（中毒后12小时内阳性率高）。

3.其他检查：血气分析（早期呼吸性碱中毒，晚期代谢性酸中毒）、心肌酶谱（肌酸激酶升高提示肌损伤）、心电图（QT间期延长、ST-T改变）、胸部CT（早期肺纹理增粗，进展为肺水肿时可见斑片状渗出影）。

二、治疗原则

（一）立即终止毒物吸收

1.皮肤接触中毒：迅速脱离现场，脱去污染衣物，用清水或肥皂水（敌百虫中毒禁用，因遇碱可转化为毒性更强的敌敌畏）彻底清洗皮肤、毛发、甲缝，重点清洗腋窝、腹股沟等皱襞部位，持续15-20分钟。眼部污染者用0.9%氯化钠溶液冲洗10分钟以上。

2.经口中毒：

-洗胃：无论中毒时间长短（即使超过6小时），只要胃内可能残留毒物均应洗胃。采用左侧卧位，经口插入16-18号胃管（昏迷患者需先气管插管保护气道），首次抽取胃内容物送检后，用37-38℃清水或2%碳酸氢钠溶液（敌百虫、乐果禁用）反复冲洗，每次灌入300-500ml，总量10-20L，直至洗出液澄清无味。洗胃后保留胃管24小时，必要时重复洗胃（尤其对硫磷等脂溶性强、易反流入胃的毒物）。

-导泻：洗胃后经胃管注入20%甘露醇250ml（或50%硫酸镁50ml，肾功能不全者禁用）促进肠内毒物排出，禁用油类泻剂（增加脂溶性毒物吸收）。

（二）特效解毒剂应用

1.抗胆碱药（阿托品）：

-作用机制：竞争性阻断M胆碱受体，缓解M样症状及中枢症状，但对N样症状无效。

-使用原则：早期、足量、快速阿托品化、维持用药。

-剂量与方法：

-轻度中毒：首剂2-4mg静注，每1-2小时重复，直至阿托品化（瞳孔较前扩大、口干/皮肤干燥、肺部湿啰音消失、心率90-100次/分），后改为0.5-1mg每4-6小时维持，ChE活性恢复至50%以上可停药。

-中度中毒：首剂5-10mg静注，每15-30分钟重复2-5mg，至阿托品化后减为1-2mg每2-4小时维持。

-重度中毒：首剂10-20mg静注，每5-10分钟重复5-10mg，直至阿托品化（可能需更大剂量），后改为2-5mg每1-2小时维持。

-注意事项：阿托品化后需避免过量（表现为谵妄、高热、皮肤潮红、瞳孔散大固定、尿潴留），一旦发生立即减量或停药，必要时用毛果芸香碱（5-10mg皮下注射）拮抗，但禁用新斯的明（加重N样症状）。

2.胆碱酯酶复能剂（氯解磷定/碘解磷定）：

-作用机制：与磷酰化胆碱酯酶结合，使其复活，恢复分解ACh的能力，对N样症状（肌颤、肌无力）及中枢症状改善显著。

-使用原则：早期（中毒后24-72小时内，超过此期磷酰化酶“老化”，复能剂无效）、足量、重复给药。

-剂量与方法：

-氯解磷定：轻度0.5-0.75g静注（缓慢），必要时2小时后重复0.5g；中度0