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人民医院急性冠脉综合征诊疗指南

一、定义和分类

急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。其中，UA和NSTEMI合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。

ACS的发病机制主要是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成。STEMI通常是由于冠状动脉急性完全闭塞，导致心肌透壁性坏死；而NSTE-ACS则是冠状动脉不完全闭塞或短暂闭塞，心肌损伤相对较轻，未累及心肌全层。

二、诊断

1.症状

-典型症状：ACS的典型症状为发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指，疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛程度较重，持续时间较长，一般超过15分钟，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解。

-不典型症状：部分患者症状可不典型，表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐、牙痛、咽痛、颈肩痛等，尤其在老年人、女性、糖尿病患者中更为常见。因此，对于有上述不典型症状的患者，应高度警惕ACS的可能。

2.体征

-多数患者在发病初期可无明显体征。部分患者可出现心率增快、血压升高或降低、心音减弱、第三或第四心音奔马律等。若合并心力衰竭，可出现呼吸困难、肺部啰音、颈静脉怒张等体征；若发生心律失常，可有心律不齐、脉搏短绌等表现。

3.心电图检查

-STEMI：心电图特征性表现为ST段弓背向上抬高，与T波融合形成单向曲线，随后出现病理性Q波，R波减低。ST段抬高的导联反映梗死相关血管的部位，如V1-V3导联提示前间壁梗死，V3-V5导联提示前壁梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联提示下壁梗死等。

-NSTE-ACS：心电图可表现为ST段压低、T波倒置或低平，部分患者心电图可无明显异常改变。动态观察心电图变化对于诊断NSTE-ACS非常重要，若在胸痛发作时出现ST-T改变，而胸痛缓解后ST-T恢复正常，则支持ACS的诊断。

4.心肌损伤标志物检测

-肌钙蛋白（cTn）：是诊断ACS的重要标志物，具有高度的心肌特异性和敏感性。cTn在心肌损伤后3-6小时开始升高，10-24小时达到峰值，持续7-14天。cTn升高超过正常参考值上限的第99百分位，结合临床症状和心电图表现，可诊断为心肌梗死。

-肌酸激酶同工酶（CK-MB）：也是常用的心肌损伤标志物，在心肌损伤后4-6小时开始升高，12-24小时达到峰值，3-4天恢复正常。CK-MB对诊断早期心肌梗死有重要价值，其特异性较高。

-肌红蛋白：是最早升高的心肌损伤标志物，在心肌损伤后1-2小时开始升高，4-8小时达到峰值，24小时恢复正常。但肌红蛋白特异性较差，主要用于早期排除心肌梗死。

5.其他检查

-超声心动图：可评估心脏结构和功能，观察室壁运动情况，有助于判断梗死部位和范围，检测有无室壁瘤、附壁血栓、乳头肌功能不全等并发症。

-冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠状动脉病变的部位、程度和范围，对于指导治疗（如是否进行介入治疗或冠状动脉搭桥手术）具有重要意义。

三、危险分层

1.NSTE-ACS危险分层

-TIMI危险评分：根据患者的年龄≥65岁、至少3个冠心病危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、家族史等）、已知冠心病（冠状动脉狭窄≥50%）、过去7天内使用阿司匹林、严重心绞痛（24小时内发作≥2次）、ST段偏移≥0.05mV、心肌损伤标志物升高7项指标进行评分，每项1分。评分越高，患者发生死亡、心肌梗死或严重缺血复发的风险越高。

-GRACE危险评分：综合考虑患者的年龄、心率、收缩压、血清肌酐水平、心电图ST段改变、心肌损伤标志物升高、心脏骤停等因素，通过特定的公式计算出危险评分。GRACE评分可更准确地评估患者的近期和远期死亡风险。

2.STEMI危险分层

-主要根据患者的年龄、梗死部位、心功能状态、合并症等因素进行分层。高龄（≥75岁）、前壁梗死、Killip分级Ⅱ级以上（有心力衰竭表现）、合并糖尿病或肾功能不全等患者，预后较差，属于高危患者。

四、治疗

1.一般治疗

-休息：患者应立即卧床休息，保持环境安静，减少探视，避免情绪激动和用力排便。

-吸氧：给予鼻导管或面罩吸氧，以改善心肌缺氧状态，一般氧流量为2-4L/min。

-监测：持续监测心电图、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察患者的症状变化和病情进展。

-止痛：对于胸痛剧烈者，可给予吗啡3-5m