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医疗保障基金相关制度、政策培训通知

为进一步加强医疗保障基金管理，规范医保服务行为，提升医保基金使用效率，确保医保基金安全，经研究决定开展医疗保障基金相关制度、政策培训工作。现将有关事项通知如下：

培训目标

通过系统培训，使参训人员全面、深入地掌握医疗保障基金相关制度和政策的核心内容，包括医保基金的筹集、支付、监管等各个环节。增强医保定点医药机构工作人员、医保经办机构人员以及相关监管人员的政策理解能力和业务操作水平，规范医疗服务行为和医保经办管理，提高医保基金使用的安全性和有效性，防范和打击医保基金欺诈骗保等违法违规行为，切实维护医保基金安全，保障参保人员的合法权益。

培训对象

1.全市各医保定点医疗机构（包括公立医疗机构、民营医疗机构）的医保办负责人、医保专员、临床科室主任、护士长、财务人员、药品和耗材管理人员等。

2.各医保定点零售药店的负责人、药师及相关工作人员。

3.市、县（区）医疗保障经办机构的工作人员，包括基金征缴、待遇审核、费用结算、基金监管等岗位人员。

4.市、县（区）医疗保障行政部门负责医保基金监管、政策制定等相关工作的人员。

培训内容

医保基金相关法律法规和政策解读

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》详细解读，包括条例的立法背景、适用范围、基金使用各主体的权利和义务、监督管理措施、法律责任等内容。通过案例分析，深入讲解如何在实际工作中贯彻落实条例要求，避免违法违规行为。

2.国家和地方出台的医保基金管理相关政策文件解读，如医保基金预算管理办法、医保基金支付方式改革政策、医保药品和诊疗项目目录管理政策等。重点讲解政策的出台背景、核心要点、实施要求以及对医药机构和参保人员的影响。

3.医保领域相关法律法规，如《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》等中涉及医保基金管理的条款解读，明确违法违规行为的法律后果和责任追究机制。

医保基金监管政策与实务

1.医保基金监管的主要方式和手段，包括日常巡查、专项检查、飞行检查、智能监控等。介绍各种监管方式的特点、适用范围和工作流程，以及如何运用信息化手段提高监管效率和精准度。

2.医保基金欺诈骗保行为的表现形式、识别方法和防范措施。结合实际案例，详细讲解虚构医疗服务、挂床住院、串换药品和诊疗项目、伪造医疗文书等常见欺诈骗保行为的特征和查处方法。同时，指导医药机构建立健全内部风险防控机制，加强自我管理和监督。

3.医保基金监管的投诉举报处理机制。讲解投诉举报的受理渠道、处理流程和奖励政策，鼓励社会各界积极参与医保基金监管，共同维护医保基金安全。

医保经办服务管理政策与流程

1.医保参保登记、缴费、待遇享受等经办服务流程和政策规定。包括职工医保、城乡居民医保的参保范围、缴费标准、参保登记方式、待遇支付条件和标准等内容。指导医药机构和参保人员正确办理医保业务，提高经办服务效率和质量。

2.医保费用结算管理政策和流程。讲解医保基金的结算方式（如总额预付、按病种付费、按人头付费等）、结算周期、结算审核要点等内容。指导医药机构规范医保费用申报和结算行为，避免因结算问题导致医保基金损失。

3.医保信息化建设和应用。介绍医保信息系统的功能和使用方法，包括医保电子凭证的推广应用、医保智能审核系统的操作流程、医保业务网上办理平台的使用等。提高医药机构和参保人员的信息化应用能力，提升医保服务的便捷性和可及性。

医保药品和医疗服务项目管理政策

1.国家和地方医保药品目录的管理政策和动态调整机制。讲解医保药品目录的准入和退出标准、药品分类管理、医保支付标准等内容。指导医药机构合理配备和使用医保药品，保障参保人员的用药需求。

2.医保医疗服务项目目录的管理政策和规范。介绍医疗服务项目的编码规则、收费标准、医保支付范围等内容。规范医药机构的医疗服务行为，避免乱收费、重复收费等问题。

3.医保医用耗材管理政策和改革举措。讲解医保医用耗材的集中采购政策、医保支付标准制定方法等内容。推动医用耗材的合理使用和成本控制，减轻参保人员的医疗费用负担。

培训方式

本次培训采用线上线下相结合的方式进行。

线下培训

1.集中授课：组织专家学者、医保部门业务骨干进行现场授课，通过PPT演示、案例分析、互动交流等方式，系统讲解医保基金相关制度和政策。

2.案例研讨：选取典型的医保基金欺诈骗保案例和医保经办服务中的实际问题，组织参训人员进行分组研讨，分析问题产生的原因，探讨解决问题的方法和措施。

3.实地参观：组织参训人员到医保定点医药机构、医保经办机构实地参观学习，了解医保基金管理和服务的实际运行情况，学习先进经验和做法。

线上培训

1.网络课程学习：开发制作医保基金相关制度和政策的网络课程，上传至指定的在线学习平台。参训人员可以根据自己的时间和需求