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血透室透析诊疗指南

一、患者评估与透析前准备

（一）基础评估

1.病史采集：详细记录患者原发病（如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害等）、病程进展、既往透析史（首次透析时间、透析模式及频率）、合并症（心血管疾病、糖尿病、感染史等）、用药史（抗凝剂、降压药、促红细胞生成素等）及过敏史。重点关注近期体重变化（24小时出入量）、水肿程度、胸闷憋气等容量负荷相关症状，以及乏力、食欲减退等尿毒症毒素蓄积表现。

2.体格检查：监测生命体征（血压、心率、呼吸频率、体温），评估血管通路状态（动静脉内瘘震颤/杂音、中心静脉导管出口处有无红肿渗液）、皮肤黏膜（苍白提示贫血，瘙痒提示高磷或尿毒症毒素蓄积）、心肺体征（颈静脉怒张提示容量超负荷，双肺湿啰音提示肺水肿）、四肢水肿程度及神经肌肉功能（肢体麻木、抽搐提示电解质紊乱或尿毒症神经病变）。

3.实验室指标：

-常规指标：血常规（血红蛋白、红细胞压积评估贫血程度）、尿常规（尿蛋白定量、尿沉渣分析残余肾功能）；

-肾功能：血肌酐、尿素氮（评估尿毒症毒素水平）、尿酸（高尿酸血症需调整饮食或用药）；

-电解质与酸碱平衡：血钾（重点关注高钾血症，＞6.0mmol/L需紧急处理）、血钠（低钠/高钠提示容量管理问题）、血钙（低钙常见于CKD-MBD）、血磷（高磷需结合饮食控制及磷结合剂）、血气分析（代谢性酸中毒需补充碳酸氢盐）；

-营养指标：血清白蛋白（＜35g/L提示营养不良）、前白蛋白（更敏感反映近期营养状态）、转铁蛋白（评估铁代谢）；

-炎症与免疫：C反应蛋白（CRP＞8mg/L提示感染或微炎症状态）、铁蛋白（指导铁剂补充，目标100-500ng/mL）、转铁蛋白饱和度（TSAT＞20%）；

-其他：甲状旁腺激素（iPTH，目标150-300pg/mL）、维生素D水平（活性维生素D缺乏需补充）、乙肝/丙肝/梅毒/艾滋病毒筛查（每6个月复查，预防血源性感染）。

（二）透析前专项准备

1.血管通路评估：

-动静脉内瘘（AVF）：触诊震颤强度（减弱提示狭窄或血栓），听诊杂音（消失提示闭塞），超声检查内瘘血流量（目标＞500mL/min，＜300mL/min需干预）、内径（动脉端＞2mm，静脉端＞4mm）及有无狭窄（局部血流加速＞3倍提示狭窄）；

-中心静脉导管（CVC）：观察导管出口处皮肤（红肿、渗液提示感染），评估导管功能（回血顺畅度，抽回血＞10mL/s为通畅），胸部X线确认导管尖端位置（上腔静脉与右心房交界处，避免异位）；

-移植血管（AVG）：检查吻合口及全程有无膨出（提示动脉瘤），超声评估血流速度及狭窄部位。

2.容量状态评估：通过生物电阻抗法（BIA）测定细胞内液、细胞外液及总体液量，结合干体重（目标体重，无水肿且无低血压时的体重）计算超滤需求；观察患者平卧位颈静脉是否充盈（充盈＞3cm提示容量超负荷）、双下肢指凹性水肿程度（+/-至+++）。

3.残余肾功能评估：计算24小时尿量（尿量＞100mL/d提示存在残余肾功能），测定尿尿素氮及血尿素氮，通过Kt/V公式评估残余肾对溶质清除的贡献（残余肾Kt/V≥0.1时需保留尿量，避免过度超滤）。

二、透析处方制定与调整

（一）透析模式选择

1.普通血液透析（HD）：适用于大多数稳定患者，选择高通量或低通量透析器（高通量对中分子毒素清除更优，糖尿病或低蛋白血症患者需警惕蛋白质丢失）；

2.血液透析滤过（HDF）：结合弥散与对流清除，推荐用于尿毒症神经病变、皮肤瘙痒、高磷血症或心血管事件高危患者（如糖尿病、冠心病）；

3.血液灌流（HP）：联合HD用于药物中毒、重症肝炎或严重皮肤瘙痒（每周1次，灌流器与透析器串联）；

4.单纯超滤（UF）：仅用于快速清除体内多余水分（如急性肺水肿），血流量100-150mL/min，超滤率≤500mL/h，避免低血压。

（二）透析频率与时间

标准方案为每周3次，每次4-4.5小时；老年、心功能不全或残余肾功能较好（尿量＞500mL/d）患者可调整为每周2次，但需监测Kt/V（目标≥1.2/次，每周总Kt/V≥3.6）；肥胖患者（BMI＞30）建议延长单次时间至5小时，或增加频率至每周4次，避免超滤率过高（＞13mL/kg/h易诱发低血压）。

（三）血流与透析液参数

1.血流量（QB）：根据血管通路类型设定，AVF患者目标250-300mL/min（内瘘成熟后逐步增加），CVC患者200-250mL/min（避免过高导致导管贴壁），AVG患者250-350mL/min；

2.透析液流量（QD）：常规5