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甲状腺癌csco指南2025

一、甲状腺癌概述

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来其发病率在全球范围内呈持续上升趋势。甲状腺癌主要包括分化型甲状腺癌（DTC），如乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）以及未分化型甲状腺癌（ATC）。不同病理类型的甲状腺癌在生物学行为、治疗方法和预后等方面存在显著差异。

二、诊断

（一）临床表现

多数甲状腺癌患者早期无明显症状，常因颈部肿块或结节就诊。部分患者可能出现声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等压迫症状，提示肿瘤可能侵犯周围组织或神经。甲状腺髓样癌患者可能伴有腹泻、面部潮红等类癌综合征表现。

（二）影像学检查

1.超声检查

超声是甲状腺结节和甲状腺癌筛查及评估的首选检查方法。它可以清晰显示甲状腺结节的大小、形态、边界、内部回声、钙化情况以及血流信号等特征。对于可疑恶性结节，超声引导下细针穿刺活检（FNA）具有重要的诊断价值。

2.CT和MRI检查

CT和MRI对于评估甲状腺癌的范围、是否侵犯周围组织和器官、有无颈部淋巴结转移等情况有重要意义。尤其是对于较大的甲状腺癌或怀疑有远处转移的患者，有助于制定治疗方案。

3.PET-CT检查

PET-CT主要用于评估甲状腺癌的远处转移情况，对于判断复发和转移灶的活性有一定帮助。在分化型甲状腺癌中，PET-CT常用于131I全身显像阴性但血清甲状腺球蛋白（Tg）水平持续升高的患者。

（三）实验室检查

1.甲状腺功能检查

包括血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）等指标。甲状腺功能异常可能影响甲状腺结节的发生和发展，同时对于甲状腺癌患者的术后内分泌治疗有重要指导意义。

2.甲状腺球蛋白（Tg）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）

Tg是甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌的一种糖蛋白，是分化型甲状腺癌的重要肿瘤标志物。在甲状腺全切除术后，血清Tg水平应极低或检测不到。如果术后Tg水平持续升高，提示可能存在肿瘤残留或复发。TgAb的存在可能影响Tg检测的准确性，因此需要同时检测。

3.降钙素（Ct）和癌胚抗原（CEA）

降钙素是甲状腺髓样癌的特异性肿瘤标志物，血清Ct水平升高提示可能患有甲状腺髓样癌。CEA在甲状腺髓样癌患者中也可能升高，与肿瘤的进展和预后相关。

（四）细针穿刺活检（FNA）

FNA是诊断甲状腺结节良恶性的“金标准”。通过超声引导下将细针插入甲状腺结节内，抽取细胞进行病理学检查。根据细胞形态学特征，FNA结果可分为良性、恶性、可疑恶性和不确定等类别。对于FNA结果为可疑恶性或不确定的患者，可能需要重复穿刺或进行手术切除活检。

三、治疗

（一）分化型甲状腺癌（DTC）

1.手术治疗

手术是DTC的主要治疗方法。手术方式包括甲状腺腺叶切除术、甲状腺全切除术和近全切除术等。手术范围的选择需要综合考虑肿瘤的大小、位置、病理类型、是否有淋巴结转移等因素。

对于低危DTC患者，甲状腺腺叶切除术可能是合适的选择，术后并发症相对较少。而对于高危DTC患者，如肿瘤直径大于4cm、有颈部淋巴结转移、远处转移等情况，甲状腺全切除术或近全切除术更为推荐，以便后续进行131I治疗。

颈部淋巴结清扫也是DTC手术的重要组成部分。根据淋巴结转移的情况，可分为中央区淋巴结清扫和颈侧区淋巴结清扫。中央区淋巴结清扫适用于所有甲状腺癌患者，而颈侧区淋巴结清扫则主要用于临床或影像学检查提示有颈侧区淋巴结转移的患者。

2.131I治疗

131I治疗是DTC综合治疗的重要环节。它主要用于清除术后残留的甲状腺组织、治疗甲状腺癌转移灶。131I治疗前需要进行甲状腺激素撤药或使用重组人促甲状腺激素（rhTSH）来提高TSH水平，以增强甲状腺组织和癌细胞对131I的摄取。

根据患者的具体情况，131I治疗剂量有所不同。一般来说，低危患者的治疗剂量相对较低，而高危患者可能需要较高剂量的131I治疗。治疗后需要进行131I全身显像和血清Tg监测，以评估治疗效果。

3.内分泌治疗

DTC患者术后需要长期服用甲状腺激素进行内分泌治疗，以抑制TSH水平，降低肿瘤复发的风险。甲状腺激素的剂量应根据患者的年龄、体重、基础疾病、TSH目标值等因素个体化调整。一般来说，高危患者的TSH目标值应控制在更低水平。

在治疗过程中，需要定期监测甲状腺功能，及时调整甲状腺激素剂量。同时，患者应注意保持健康的生活方式，避免摄入过多含碘食物。

4.靶向治疗

对于无法手术切除、131I治疗无效或复发转移的DTC患者，靶向治疗是一种新的治疗选择。目前，已经有多种靶向药物获批用于DTC的治疗，如索拉非尼、乐伐替尼等。这些药物主要通过抑制肿瘤血管生成和肿瘤细胞增殖等途径发挥作用。

靶向治疗可能会引起一些不良反应，如手足皮肤反