精神病线索调查报表（基层筛查专用）.docxVIP

精神病线索调查报表

报表编号：MHS-2025-□□□

调查区域：省______市______县（区）乡镇（街道）村（社区）

调查时间：年______月______日时______分

调查人员：联系电话：__________________

被调查人基本信息（注：严格保护隐私，仅限工作使用）：

项目

内容填写

备注

姓名

________________________

若匿名调查，可填写“某XX”（如“张XX”）

性别

□男□女□其他

年龄

______岁（出生年月：______年______月）

户籍地址

________________________

精确到村/门牌号

现居住地址

________________________

与户籍地址不一致时填写

联系方式

________________________

本人/监护人电话（优先填写监护人）

文化程度

□文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶□其他

主要照料者

姓名：________________________关系：________________________

如父母、配偶、子女等

一、线索来源与调查缘由

线索来源（可多选，需注明具体信息）：

□社区网格员日常排查发现□群众（邻居/亲友）反映（反映人：______联系电话：）

□医疗机构转诊（转诊机构：转诊医生：）□公安部门联动反馈（反馈单位：）

□其他：________________________（需详细说明）

调查缘由（简要描述发现的异常表现或线索依据，可附照片/视频编号，需单独存储）：

二、精神症状筛查（依据《精神行为异常识别清单》）

（一）核心症状筛查（在对应选项后打“√”，可多选，需注明持续时间）

症状类别

具体表现

有无（√）

持续时间（如“2周”“3个月”）

备注（如症状发生频率、诱发因素）

感知觉异常

1.出现幻听（如听到不存在的声音、对话）

2.出现幻视（如看到不存在的人、物体）

3.出现错觉（如将绳子误认为蛇、风声误认为人声）

思维异常

1.说话逻辑混乱（如答非所问、话题跳跃）

2.存在妄想（如怀疑被跟踪、被下毒、被控制）

3.思维迟缓（如说话缓慢、反应迟钝、少言寡语）

情绪异常

1.情绪低落（如持续悲伤、对事物无兴趣、自责自罪）

2.情绪高涨（如兴奋话多、夸大自己能力、冲动易怒）

3.情绪不稳定（如突然大哭大笑、易怒易躁）

行为异常

1.行为怪异（如自言自语、反复做无意义动作、衣着不整）

2.社交退缩（如长期不出门、不愿与人交流、拒绝接触外界）

3.冲动攻击（如打骂他人、破坏物品、威胁他人安全）

4.自伤自杀（如存在自伤行为、表达自杀想法、有自杀计划）

认知功能异常

1.记忆力下降（如忘记近期发生的事、反复询问同一问题）

2.定向力障碍（如分不清时间、地点、认不出熟人）

3.判断力下降（如做出危险决策、无法辨别对错）

（二）既往病史与治疗情况

是否曾被诊断为精神疾病：□是□否□不详

若“是”，请填写：诊断机构：________________________诊断结果：________________________（如“精神分裂症”“双相情感障碍”）首次诊断时间：______年______月

是否接受过治疗：□是□否□不详

若“是”，请填写：治疗方式（可多选）：□药物治疗□心理治疗□住院治疗□其他：________________________

最近一次治疗时间：年______月治疗机构：__________________

是否有精神疾病家族史：□是□否□不详

若“是”，请填写：患病亲属关系：________________________诊断结果：________________________

三、风险等级评估（依据《严重精神障碍患者风险评估量表》）

自伤自杀风险：□无风险□低风险（有想法，无行动）□中风险（有行动，未成功）□高风险（有计划，或近期有自伤行为）

攻击他人/危害公共安全风险：□无风险□低风险（有言语威胁，无行动）□中风险（有推搡、砸物等轻微行为）□高风险（有打骂、伤人、破坏公共设施等严重行为）

走失风险：□无风险□低风险（偶尔外出，能自行返回）□中风险（曾走失，被找回）□高风险（频繁走失，或定向力严重障碍）

基本生活能力风险（如饮食、穿衣、洗漱等）：□无风险（能自理）□低风险（需少量协助）□中风险（需较多协助）□高风险（完全不能自理）

四、调查结论与后续处置建议

初步筛查结论（由调查