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《手术安全核查制度》

一、总则

1.1制定目的

1.1.1保障患者手术安全

手术安全核查制度的核心目的在于通过系统性、规范化的核查流程，最大限度降低手术过程中的各类风险，包括患者身份错误、手术部位错误、手术方式错误、器械遗漏等严重医疗差错。通过术前、术中、术后的多环节核查，确保患者在接受手术治疗前得到全面评估，手术关键信息得到准确确认，从而有效预防医疗不良事件的发生，保障患者生命健康权益。

1.1.2规范医疗行为

制度旨在明确手术各参与主体的职责与操作规范，统一核查标准与流程，消除因操作随意性、信息不对称导致的医疗隐患。通过建立标准化的核查表单和记录机制，强化医务人员对手术安全关键环节的重视，推动手术管理从经验化向规范化、精细化转变，提升整体医疗质量。

1.1.3明确责任划分

1.2制定依据

1.2.1国家法律法规

依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国执业医师法》《医疗质量管理办法》等法律法规，明确医疗机构保障医疗安全的法定责任，为手术安全核查制度的制定提供法律基础。

1.2.2行业标准与规范

1.2.3国际通行准则

借鉴世界卫生组织（WHO）手术安全核查指南、JointCommissionInternational（JCI）手术安全标准等国际先进经验，结合我国医疗机构实际情况，引入“TimeOut”等国际通行的核查理念，提升制度的科学性与适用性。

1.3适用范围

1.3.1医疗机构范围

本制度适用于各级各类开展手术治疗的医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构（如具备手术条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心）等。医疗机构可根据自身规模、手术类型及资源配置情况，在本制度框架下制定实施细则。

1.3.2手术类型范围

涵盖所有择期手术、急诊手术、介入治疗手术（如心血管介入、神经介入等）、有创检查和治疗操作（如内镜下黏膜剥离术、经皮穿刺活检等）。无论手术大小、风险等级，均需严格执行安全核查流程，确保“无手术不核查”。

1.3.3参与人员范围

涉及手术全过程的各类人员，包括但不限于：手术医师（术者、助手）、麻醉医师、手术室护士、巡回护士、器械护士、患者本人（或其法定代理人、授权委托人）、麻醉复苏室人员、手术科室与麻醉科负责人等。各人员需按照制度要求履行核查职责，不得推诿或替代。

1.4基本原则

1.4.1患者安全优先原则

将患者安全置于首位，核查过程中任何环节发现安全隐患，均应立即暂停操作，直至问题解决。优先保障患者身份信息、手术部位、手术方式等关键信息的准确性，避免因追求效率而忽视安全。

1.4.2全员参与原则

手术安全核查需由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同参与，不得由单一人员独立完成。鼓励患者及家属主动参与核查（如确认姓名、手术部位），形成“医患协同、多方联动”的安全保障机制。

1.4.3全程覆盖原则

核查贯穿手术前、手术开始前、患者离开手术室前三个关键阶段，覆盖术前评估、麻醉实施、手术操作、器械清点、标本管理等全流程。各阶段核查内容需衔接紧密，确保信息连续、无遗漏。

1.4.4动态核查原则

针对手术过程中可能出现的突发情况（如手术方案变更、新增风险等），启动动态核查机制，及时更新核查信息。对于急诊手术等特殊情况，可简化部分流程，但核心核查项目（如患者身份、手术部位）必须严格执行。

1.4.5记录完整原则

核查过程需使用标准化表单，详细记录核查时间、参与人员、核查内容及结果，并由相关人员签字确认。核查记录纳入病历管理，保存期限不少于患者出院后30年，确保可追溯、可查询。

二、组织架构与职责分工

2.1领导机构

2.1.1手术安全管理委员会

手术安全管理委员会作为手术安全核查的最高决策机构，由院长担任主任委员，分管医疗副院长、医务科主任、护理部主任、麻醉科主任、外科主任为核心成员。委员会每季度召开专题会议，审议核查制度的执行情况，协调跨部门协作难题，审批重大风险改进方案。委员会下设办公室，挂靠医务科，负责日常事务处理，确保决策落地。

2.1.2科室级管理小组

各手术科室（如普外科、骨科、心胸外科等）设立科室级管理小组，由科室主任担任组长，护士长、质控医师、麻醉组长为成员。小组每月组织核查流程复盘，分析本科室常见风险点（如急诊手术核查遗漏、特殊器械核对不全等），针对性制定整改措施，并上报医院质控部门备案。

2.2执行机构

2.2.1医务科

医务科作为核查制度的主要执行部门，负责制定实施细则、组织全员培训及日常监督。其具体职责包括：设计标准化核查表单（含患者身份、手术部位、麻醉方式、器械清点等核心项目）；每季度开展情景模拟演练（如模拟手术部位标记错误场景）；通过电子病历系统实时核查记录完整性，对缺失或异常数据及时预警。

2.2.2手术室团