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现代化三级甲等医院病案借阅制度

病案借阅是医院临床诊疗、教学科研、质量管控的重要环节，需在“满足合理需求”与“保障病案安全、患者隐私”之间找到平衡。我院作为年借阅病案超5000份、涵盖临床诊疗、规培教学、科研项目等多场景需求的三级甲等医院，需严格遵循《医疗机构病历管理规定》《个人信息保护法》要求，通过“分级授权、流程闭环、全程追溯”的管理模式，杜绝“违规借阅、病案损坏、隐私泄露”等问题。现将制度细化为“借阅前提与权限、借阅分类与流程、借阅管理要求、监督与追溯”四大模块，明确各环节操作标准与责任主体，为全院病案借阅提供刚性指引。

一、病案借阅的前提与权限界定：严把准入关，杜绝违规

（一）借阅前提：装订立卷后方可借阅

1.病案整理要求：所有病案需经病案室完成“装订、立卷、编码、归档”流程后，方可纳入借阅范围——纸质病案需按《归档病历整理顺序》装订成册，标注“病案编号、归档年份、科室”；电子病案需完成“终末质控审核”，在系统中标记“可借阅状态”，未完成整理或存在质量问题（如缺页、签名不全）的病案，病案室有权拒绝借阅，避免因病案不完整导致诊疗参考偏差或法律风险。

2.借阅时间限制：病案归档后即可申请借阅，原则上“归档未满3个月的病案”优先满足临床诊疗需求（如患者复诊需参考既往病历），教学科研借阅需错开临床高峰时段（如优先借阅归档超1年的病案），确保临床诊疗不受影响；涉及医疗纠纷、司法案件的病案，需经医务科审批后单独借阅，不纳入常规借阅池。

（二）借阅权限：分级授权，精准到人

1.核心权限（医疗与质控）：仅允许两类人员借阅病案：

参与患者诊疗的医务人员（经治医师、上级医师、责任护士）：仅可借阅“本人管理患者的在院/归档病案”，用于“当前诊疗决策（如复诊调整方案）、病情评估（如手术前参考既往病史）”，不得借阅非本人管理患者的病案；

医疗服务质量监控人员（医务科、质控科专员）：仅可因“质量检查（如病历质量考核）、病例讨论（如死亡病例讨论、疑难病例讨论）”借阅病案，需提前在《病案借阅申请表》中注明“监控用途、涉及病例范围”，经病案室负责人审核后借阅。

2.限制权限（教学与科研）：本院工作人员因教学、科研需借阅病案的，需满足两项条件：一是经医务科科长或副科长签字批准（科研项目需附“科研立项批文”，教学需注明“教学班级、课程名称”）；二是借阅病案需进行“隐私脱敏处理”（如隐去患者姓名、身份证号、住址等敏感信息，仅保留病案编号、诊疗信息），避免教学科研过程中泄露患者隐私；非本院工作人员（如外院进修生、合作机构研究人员）不得直接借阅病案，确需参考的，需通过“本院合作导师申请→医务科审批→病案室提供脱敏复印件”的流程，严禁接触原始病案。

3.禁止权限：除上述两类人员外，其他机构（如商业公司、保险公司）、个人（如患者家属、无关行政人员）不得擅自查阅、借阅病案，确需获取病案信息的，需按《病案复印制度》办理，不得通过“借阅”方式获取完整病案，避免信息滥用。

二、病案借阅的分类与流程：规范操作，全程留痕

（一）院内人员借阅流程：按需求分类，分级审批

1.临床诊疗借阅（医务人员）：

申请：医务人员通过医院HIS系统提交《电子病案借阅申请》，注明“患者姓名、住院号、借阅原因（如‘3床患者复诊，参考既往手术记录’）、预计归还时间（在院病案≤24小时，归档病案≤7天）”，系统自动关联“本人管理患者清单”，非本人管理患者无法提交申请；

审核：病案室在1小时内线上审核，确认“患者归属、借阅理由合规”后，电子病案直接授权在线查看（禁止下载、复制），纸质病案需医务人员到病案室现场领取，核对“工作证、申请单”一致后办理交接；

归还：在院病案需24小时内归还（如当日借阅次日归还），归档病案需7天内归还，归还时病案室需检查“病案完整性（无缺页、无损坏）、无涂改痕迹”，确认无误后在系统中标记“已归还”，纸质病案放回原归档位置。

2.教学科研借阅（本院工作人员）：

申请：申请人填写《纸质病案借阅申请表》，附“医务科审批意见、科研/教学证明材料”，提交至病案室；

审核：病案室在2个工作日内审核，对符合要求的病案进行“隐私脱敏”（用贴纸覆盖敏感信息，或提供电子脱敏版本），通知申请人领取；

领取：申请人需携带工作证，在《病案借阅登记本》（电子+纸质）中记录“借阅人、联系方式、借阅病案编号、预计归还时间（教学≤15天，科研≤30天）”，签字确认后领取；

归还：归还时需提交“教学/科研使用记录”（如教学课件截图、科研数据分析说明），病案室检查病案无损坏、无信息泄露后，完成归还登记，