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现代化三级甲等医院病历（案）管理规定

病历（案）是医院医疗活动的核心档案，既是临床诊疗、质量管控的重要依据，也是应对医疗纠纷、法律溯源的关键凭证。我院作为年出院患者超3万人次、电子病案系统全覆盖的三级甲等医院，需严格遵循《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规要求，通过“全流程规范、全环节管控”，确保病案“书写合规、存放安全、借阅有序、复印规范”，切实维护医院与患者的合法权益。为进一步压实质案管理责任、优化管理流程，现将制度细化为“病历书写与归档、病案安全管理、病案借阅、病案复印”四大模块，明确各环节操作标准与责任主体，为全院病案管理提供刚性指引。

一、病历书写与归档管理：规范书写，限时归档

（一）病历书写规范：依规书写，质控前置

1.书写原则与依据：各级医师需严格遵循《病历书写基本规范》及我院《病历书写质量管理细则》，以“客观、真实、准确、及时、完整”为核心原则书写病历——客观记录患者症状、体征、检查结果（如“体温38.5℃，双肺听诊可闻及湿啰音”，不得主观推断）；真实反映诊疗过程（如用药剂量、手术步骤需与实际操作一致）；准确使用医学术语（如“2型糖尿病”而非“糖尿病”，“急性心肌梗死”而非“心梗”）；及时完成各类记录（如首次病程记录8小时内完成）；完整归档检查报告、知情同意书等附属资料，不得遗漏。

2.科室环节质控：科室医疗质量管理小组需承担“环节病历质控”主体责任，质控医师（主治医师及以上职称）每日抽查运行病历（覆盖50%在院患者），重点核查“书写规范性（错字修改是否为双线划改+签字+时间）、内容完整性（主诉与现病史逻辑是否一致）、时限合规性（入院记录是否24小时内完成）”，对不符合要求的病历，当场出具《病历整改通知书》，明确整改内容（如“补充上级医师查房意见”）与完成时限（原则上不超过24小时），整改后需重新审核签字，避免问题带入终末归档。

3.电子病历特殊要求：电子病历书写需使用医院统一授权的账号登录（严禁账号共用），记录修改需留存“修改痕迹”（系统自动保存修改前后内容、修改人、修改时间），不得删除或覆盖原始记录；电子签名需符合《电子病历应用管理规范》要求，医师、护士电子签名需与手写签名备案一致，确保电子病历法律效力。

（二）病历归档管理：限时交接，终末质控

1.归档时限与要求：

普通出院患者：科室需在患者出院后72小时内，完成病历整理（如检查报告粘贴、签名补全），由科室质控员或指定护士（持《病历交接清单》）送至病案室，交接时需双方核对“患者姓名、住院号、病历页数、附属资料（如手术记录、麻醉记录）”，确认无误后在清单上签字，留存交接凭证；

死亡患者：病历需在患者死亡后7天内完成归档，归档前需补充“死亡记录、死亡病例讨论记录、尸检同意书（如有）”，由科主任审核签字后，按普通出院病历流程交接；

24小时内出入院/死亡患者：需在患者出院/死亡后24小时内完成病历整理与归档，确保“24小时内出入院记录”“24小时内入院死亡记录”完整无缺。

1.病案室终末质控：病案室需在接收病历后48小时内完成终末质控，采用“人工审核+系统校验”结合方式——人工核查“病历完整性（无缺页、签名无遗漏）、编码准确性（ICD-10/ICD-9-CM-3编码无错编）”；系统校验“时限合规性（如手术记录是否24小时内完成）、逻辑一致性（如护理记录与医疗记录的生命体征是否一致）”。对存在问题的病历（如“主要诊断编码错误”“知情同意书无签字”），病案室需填写《终末病历整改单》，通过医院HIS系统推送至科室，科室需在3个工作日内整改完毕并重新提交，未整改合格的病历不得纳入归档库。

二、病案安全管理：全环节管控，严防风险

（一）日常安全管理：明确责任，规范存放

1.责任主体与分工：

科室层面：科主任、医疗组长、护士长为科室病案安全管理第一责任人，负责制定科室《病案安全管理细则》（如病历车存放位置、值班人员保管职责）；

个人层面：病区值班护士、经治医师为住院病历直接保管人，值班护士负责病历车的日常看管（如夜间锁闭病历车、禁止无关人员接触），经治医师使用病历时需“用后即归”（如查看后30分钟内放回病历车），不得将病历带离病区（如带回办公室、家中）。

1.病历存放与维护：

住院期间：患者的病历、检查报告、化验单等资料需及时归入病历夹，按“时间顺序+资料类型”整理（如入院记录在前、检查报告按日期排序），保持病历清洁（无污渍、无折叠）、整齐（无散页）；病历车需放置在病区指定位置（如护士站旁监控覆盖区域），每日下班前由值班护士清点病历数量