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现代化三级甲等医院病案室工作制度

病案室是医院病案管理的核心部门，承担病案“全生命周期管理”职责，既要保障病案资料的完整性、安全性，又要满足临床诊疗、质量管控、法律溯源等多维度需求。我院作为年归档病案超3万份、电子病案系统全覆盖的三级甲等医院，病案室工作需严格遵循《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》及医院管理制度，通过“标准化流程、专业化操作、精细化管控”，确保病案管理合规高效。为进一步明确病案室岗位职责、规范工作流程，现将制度细化为“基础管理要求、核心业务规范、安全与质控管理、业务能力提升”四大模块，为病案室日常工作提供刚性指引。

一、基础管理要求：依规履职，坚守岗位

（一）制度执行与责任落实

1.法规与制度贯彻：病案室全体工作人员需熟练掌握国家相关法律法规（如《医疗事故处理条例》《个人信息保护法》）、卫生行政部门规章及医院《病历（案）管理规定》，每季度参加1次“法规与制度培训”，考核合格后方可上岗；对新发布的法规（如《电子病历应用管理规范》更新），需在1个月内完成学习，确保工作始终符合必威体育精装版要求。

2.岗位职责与人员管理：制定《病案室岗位职责说明书》，明确“病案回收员、编码员、借阅管理员、复印专员、库房管理员”等岗位的具体职责（如编码员负责ICD-10/ICD-9-CM-3编码准确性，库房管理员负责病案存储安全）；工作人员需坚守岗位，实行“双人双岗”值班制（如工作日上午、下午各安排2人在岗，节假日安排1人值班），不得随意脱岗，确需临时离岗（如取文件、如厕），需与同事做好工作交接，确保病案接收、借阅等业务不中断。

（二）日常工作规范

1.工作时间与服务标准：工作日工作时间为8:00-17:30（中午12:00-13:30安排1人值班），对外提供病案借阅、复印服务；接待外来人员（如患者、保险机构工作人员）需热情礼貌，使用文明用语（如“您好，请问您需要办理病案复印吗？请出示有效证件”），对不符合要求的申请（如无授权委托书），需耐心解释原因，避免引发矛盾。

2.工作环境管理：病案室办公区域需保持整洁有序，桌面仅摆放当日工作资料（如待编码病案、借阅登记本），无关物品（如私人水杯、零食）不得放置；电子设备（如电脑、打印机、编码系统终端）需定期维护（每周检查1次），确保运行正常，避免因设备故障影响工作效率。

二、核心业务规范：全流程管控，满足需求

（一）病案回收与整理

1.回收流程：病案回收员需每日上午、下午各1次到临床科室接收出院病案，携带《病案交接清单》（注明“科室、预计回收份数、交接人”），与科室质控员共同核对“患者姓名、住院号、病案页数、附属资料（如手术记录、麻醉记录、检查报告）”，确认无误后双方签字，清单一式两份，科室与病案室各留存1份；对逾期未交的病案（超过出院后72小时），需在24小时内联系科室护士长督促，记录督促情况（如“XX科室3床病案未交，已电话提醒，预计次日上午送达”）。

2.整理规范：回收的病案需在24小时内完成初步整理，按“病案首页→入院记录→病程记录→检查报告→医嘱单→护理记录→知情同意书→出院小结”的顺序排列，检查“是否缺页（如漏附病理报告）、签名是否完整（如医师、护士签名无遗漏）”，对缺页或签名不全的病案，填写《病案补全通知书》，通过HIS系统推送至科室，要求3个工作日内补充完善。

（二）病案编码与索引

1.编码要求：编码员需具备“病案编码专业资质”（如ICD-10/ICD-9-CM-3编码培训合格证书），按《国际疾病分类》标准对病案进行编码：

主要诊断编码：需根据“患者住院期间主要治疗的疾病”确定（如“以急性心肌梗死入院，主要诊断编码为I21.9”），不得随意选择次要疾病作为主要诊断；

其他诊断编码：需包含“与主要诊断相关的并发症、合并症”（如“2型糖尿病合并糖尿病肾病，需同时编码E11.9和E11.2”）；

手术/操作编码：需根据手术记录中的“手术名称、操作步骤”选择对应编码（如“腹腔镜胆囊切除术编码为51.2301”），不得遗漏关键操作。

1.编码质控：遇到模糊的编码分类（如“疑难罕见病、诊断描述不清晰”），编码员需先查阅病程记录、检查报告，若仍无法确定，需在24小时内联系经治医师（通过电话或科室沟通群），明确诊断细节后再编码，避免主观臆断；每日编码完成后，需由编码组长抽查10%的病案（重点抽查“四级手术病案、罕见病病案”），检查编码准确性，误差率需控制在3%以内，对编码错误的病案，需标注错误原因（如“主要诊断选择错误”），反馈编码员重新修改。

2.索引登记：编