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现代化三级甲等医院病案保护及信息安全制度

病案作为医院核心医疗档案，既包含患者隐私信息（如病史、诊断、检查结果），又涉及医疗质量溯源、法律纠纷处置等关键用途，其“物理安全”与“信息安全”是医院管理的重中之重。我院作为年归档病案超3万份、电子病案系统全覆盖的三级甲等医院，需严格遵循《中华人民共和国网络安全法》《医疗机构病历管理规定》《个人信息保护法》等法规要求，构建“物理防护+信息管控+人员责任”三位一体的保护体系，确保病案“不丢失、不损坏、不泄露、不篡改”。现将制度细化为“病案信息安全管理、病案物理安全防护、病案保管物质条件、监督与问责”四大模块，明确各环节操作标准与责任主体，为全院病案保护提供刚性指引。

一、病案信息安全管理：全流程管控，严防信息泄露

（一）信息访问权限管控：分级授权，精准到人

1.权限分级与范围界定：

核心权限（医疗活动与质控）：仅允许“参与患者诊疗的医务人员（经治医师、上级医师、责任护士）”“医院医疗质量监控人员（医务科、质控科专员）”访问对应病案信息——医务人员仅可访问本人管理患者的病案（如内科医师无法查看外科患者病案），质控人员仅可因“质量检查、病例讨论”访问病案，且需留存访问记录（如“访问时间、访问目的、访问内容”）；

限制权限（复印与借阅）：患者本人、代理人、公安司法机关、保险机构等外部主体，需按《病案复印制度》《病案借阅制度》办理审批手续，提供有效证明材料（如患者身份证、委托书、司法文书），经病案室负责人审核通过后，方可获取“限定范围的病案信息”（如仅提供出院小结、检查报告，不得提供病程讨论记录、上级医师查房记录等主观文书），严禁无审批权限访问。

2.权限技术管控：通过医院电子病案系统实现“权限与账号绑定”——每位工作人员使用唯一账号登录（账号含个人工号，密码每3个月强制更换），系统自动记录“账号登录时间、访问病案编号、操作内容（如查看、下载、打印）”；对“高风险操作”（如批量下载病案、修改病案内容），系统自动触发“二次审批”（需上级领导或病案室负责人线上授权），同时向信息科发送预警通知，避免越权操作。

（二）信息流转安全管控：全程留痕，严控风险

1.院内流转安全：

住院病案带离病区（如转科、会诊）时，需由科室指定医护人员负责携带，填写《病案流转交接单》（注明“流转原因、接收科室、交接人、交接时间”），严禁让患者或家属代送；接收科室需在1小时内核对病案完整性，确认无误后在交接单上签字，原科室留存交接单归档，确保病案流转轨迹可追溯；

工作人员借阅病案（含电子病案）需严格执行“用后即归”原则——纸质病案借阅后需在规定时限内归还（在院病案≤24小时，归档病案≤7天），电子病案仅可在线查看，严禁私自下载、截图、转发（系统禁止“复制粘贴”功能，打印需经病案室审核并标注“仅供医疗使用，严禁外传”）。

2.院外流转安全：

涉及医疗纠纷或司法案件的病案，在相关部门调取前，由病案室单独存放于“专用档案柜”（双人双锁管理），任何个人未经医务科科长签字批准，不得转借、转抄、复印；相关部门调取时，需提供“正式调取函、经办人执法证件”，病案室需留存复印件，填写《病案调取登记本》（注明“调取单位、调取时间、调取用途、归还时间”），确保病案不被违规使用；

患者或代理人复印病案时，需在病案室“监控覆盖区域”办理，复印后由工作人员加盖“病案复印专用章”（注明“与原件一致，仅限XX用途”），同时告知“不得用于非法用途，泄露隐私需承担法律责任”；复印废页（如错印纸张）需当场用碎纸机销毁，不得随意丢弃，避免信息泄露。

（三）信息安全人员责任：谁操作，谁负责

1.病案室人员责任：病案室工作人员需严格遵守“信息必威体育官网网址承诺”（入职时签订《病案信息必威体育官网网址协议》），严禁“私自复印病案、将病案带离病案室、向无关人员泄露患者信息”（如不得告知他人患者诊断、治疗方案）；工作人员离职时，需办理“权限注销手续”（医院信息科立即冻结其电子病案系统账号），交还所有工作资料（如借阅登记本、钥匙），确保信息安全不脱节。

2.全院工作人员责任：本院所有工作人员（含医护、行政、后勤）均有保护病案信息的义务，不得“擅自查看非本人管理患者的病案、传播患者隐私信息、将病案信息用于非医疗目的”（如不得将病案信息用于商业宣传、学术研究需经患者授权）；若因工作失误导致信息泄露（如遗失含病案信息的纸张、误发病案截图），需立即上报信息科、医务科，采取“删除信息、通知相关人员必威体育官网网址”等补救措施，避免损失扩大。

二、病案物理安全防护：全维度防护，杜绝损坏丢失

（一）环境安全防护：防风险，保完好

1.防火安