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医保科如何利用数据分析提升医保基金使用效率

医保科作为医疗机构医保管理的核心枢纽，其通过数据分析提升

基金使用效率的本质是：以国家医保政策为纲、以临床诊疗规范为据,

在保障参保人合理医疗需求的前提下，精准识别基金使用中的“低效

消耗”与“风险点”，推动管理模式从“事后审核”向“事前预警、

事中干预、事后改进”全流程转变。

一、数据基建设：构建“政策适配+临床贴合”的标准化体系

数据体系的严谨性是分析结论的前提，需从源头规避“数据失真

导致决策偏差”的风险。

（一）数据整合的“全链路合规性”

•院内数据的“闭环追溯

依托医院医保运行综合管控分析平台，实现“诊疗行为-费用构

成-医保结算”全链路数据穿透式管理，关键在于：

。以“医保电子凭证ID”为唯一标识，关联电子病历（含门诊/

住院病程、检查报告、手术记录）、HIS系统（收费明细需细化至“项

目名称、规格、数量、单价”，如“头泡吠辛注射液1.5g/支，3支，

86元/支”）、药房管理系统（药品出库需关联“批号、有效期、生

产厂家”）。

。所有数据需保留“修改痕迹”，如医师修改诊断编码时，系统

自动记录“修改前编码、修改时间、修改原因”，确保可追溯至具体

操作人，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》中“数据真实完整”

的要求。

•外部数据的“分级引用

对接区域医保平台数据时，需明确数据边界及适用场景：

。引用“区域同病种次均费用”时，需标注数据来源（如“国家

医保服务平台2023年度同级医院数据”）及统计范围（排除“三甲

医院特需医疗”“基层医院门诊统筹病例”）；

。引入“临床路径标准”时，必须采用国家卫健委发布的《临床

路径管理指导原则》及各专科分会制定的指南（如《中国高血压防治

指南2023年修订版》），禁止引用非官方或过时标准。

（二）指标定义的“无歧义化”与“政策锚定”

制定《医保数据分析核心指标手册》，对关键指标进行“政策注

解+临床场景排除”，示例如下：

指标名称统计口径（依据政策）临床排除场景（依据诊疗规

范）

医保目录外费用占比（医保目录外费用：住院排除“患者自愿选择的目录

总费用）X100%（依据《国外药品（需签署《自费知情

家基本医疗保险药品目同意书》）”“临床必需的

录》）救命药品（按特批流程报

销）

平均住院日总住院天数：出院人次排除“新生儿科早产儿（需

（依据《医院管理评价指保温箱护理超28天）”“精

南》）神科强制医疗患者（按《精

神卫生法》规定流程收治）”

检查检验收入占比（检查检验费用：医疗收排除“体检中心健康体检收

入）X100%（依据《关于入”“职业病防治机构的法

控制公立医院医疗费用不定体检项目”

合理增长的若干意见》）

二、核心分析场景：以“政策红线+临床必需”为双标尺

所有分析均需同时满足“不违反医保政策”和“符合临床诊疗常

规，对模糊地带明确标注政策依据和临床证据。

（一）诊疗行为合理性分析：用“政策条款”界定“合理边界”