医务人员职业暴露登记表.docxVIP

医务人员职业暴露登记表

二、暴露类型

锐器伤(请填第三项)

血源性接触(请填第四项)

职业暴露后首次检验日期：年月日

暴露来源不明：f是；f否

检查结果：请按以下格式填写阳性：()阴性：();不明：(未知)

病人如无结果，请立即检验

项目

第一次

第二次

第三次

第四次

第五次

患者资料

暴露人

扎伤前

时间

检验结果

时间

检验结果

时

间

检验结果

时间

检验结果

时间

检验结果

检验结果

HBsAg

()

当日

12周

24周

HBsAg

()

HBsAb

()

当日

12周

24周

HBsAb

()

HBeAg

()

当日

12周

24周

HBeAg

()

HBeAb

()

当日

2周

24周

HBeAb

()

HBcAb

()

当日

12周

24周

HBcAb

()

HCV

()

当日

12周

24周

HCV

()

TP-AB

()

当日

2周

24周

TP-AB

((

HIV

()

当日

4周

8周

12周

24周

HIV

()

曾接受乙型肝炎疫苗注射：□是(共_次);□否

曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射：□是(共次);□否

三、锐器伤事件描述

报告时间：年月日时分

锐器伤发生的地点：

医务人员锐器伤的部位：

尖锐物品种类

锐器伤时的操作

锐器伤时的动作

□(1)一般丢弃注射针

□(1)采血

□(1)拔针时□(2)未对准或戳破

□(2)留置针

□(2)放置导管等

□(3)加药时□(4)套回针头套

□(3)头皮针

□(3)手术及手术配合

□(5)分开针头及针筒弯曲或折断针头

□(4)缝针

□(4)配制补液

□(6)他人之意外扎伤

□(5)真空采血器

□(5)穿刺、皮内，皮下或肌肉注射

□(7)分合器械如装上或取下刀片

□(6)外科器械

□(6)整理或清洗器械

□(8)整理或清理物品

□(7)玻璃物品

□(7)拔针时

□(9)尖锐物品穿出收集盒

□(8)其它(请详述):

□(8)其它(请详述):

□(10)尖锐物品隐藏于其它物品中

□(11)使用时破碎物

锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：□(1)是；□(2)否；□(3)未知

锐器伤时是否戴手套：□(1)是(戴单层手套);□(2)是(戴双层手套);□(3)否

受伤次数：□(1)首次受伤；□(2)曾经受伤(总共次数次)

锐器伤后处理：□(1)挤血；f(2)冲水；□(3)擦爱尔碘、碘酒或酒精；□(4)病人抽血检查

□(5)门诊挂号检查□(6)咨询医院感控科或预防保健科

四、血源性暴露事件描述

报告时间：年月日时分

发生的地点：

医务人员的部位：

接触病源物质种类

接触病源物质时的操作

暴露经过描述

□(1)血液

□(1)采血

请描述暴露经过：

□(2)血性体液

□(2)放置导管等

□(3)腹水

□(3)手术

□(4)羊水

□(4)穿刺□(5)拔针

□(5)分泌物

□(6)皮内，皮下或肌肉注射

□(6)精液

□(7)整理或清洗物品

□(7)其它

□(8)其它

接触病源物质时是否戴防护用品：□(1)是(戴手套);□(2)是(帽子);□(3)是(医用口罩);

□(4)是(防护围裙);□(5)是(防护服);□(6)是(护目镜);□(7)是(防护面罩);□(8)否

暴露次数：□(1)首次接触；□(2)曾经接触(总共次数次)

接触部位描述：□(1)皮肤；□(2)眼；□(3)口；□(4)其它

接触部位皮肤黏膜有无破损：□(1)有□(2)无

血源性暴露后处理：□(1)反复冲洗污染部位；□(2)如有伤口应轻轻由近心端向远心端挤压；

□(3)消毒液浸泡；□(4)包扎伤口；□(5)门诊挂号检查；

□(6)咨询医院感控科或预防保健科

五、评估

(一)暴露级别

(1)1级暴露□

(2)2级暴露□

(3)3级暴露□

(二)暴露源严重程度

(1)轻度□

(2)重度□

(3)暴露源不明□

(三)特殊注明

评估人：

六、暴露后预防方案

(一)是否需要预防性用药

(1)是□

(2)否□

(二)药物名称及用法用量

(1)

(2)

(3)

(三)开始用药时间

(四)停止用药时间

(五)因毒副作用，修改治疗方案

(六)副作用：

肝功能检查：

肾功能检查：

七、症状

(一)暴露后3个月内是否出现急性感染症状

(1)是□

(2)否□