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健康的牙周病历书写范文

患者姓名：李××性别：男年龄：45岁就诊日期：2023年9月15日主诉：牙龈反复出血5年，下前牙松动3个月，咬合无力1周。

现病史：患者自述5年前无明显诱因出现刷牙及进食硬物时牙龈出血，出血量少，可自行停止，未予重视。2年间出血频率逐渐增加，偶有晨起唾液带血，曾自行使用含漱液（具体名称不详），症状无明显改善。3个月前自觉下前牙咀嚼时无力，照镜发现下前牙轻微移位，未系统治疗。近1周咬合时松动感加重，咬苹果等硬物困难，伴牙龈肿胀不适，无明显自发痛或冷热刺激痛，否认夜间痛或放射痛。今为进一步治疗就诊。自发病以来，饮食、睡眠正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“左上后牙龋坏”于社区诊所行充填治疗，否认拔牙、正畸及牙周手术史；否认药物过敏史；预防接种史随当地。

个人史：吸烟史15年，日均10支；饮酒史10年，偶饮啤酒（每月1-2次）；职业为办公室职员，作息规律，每日刷牙2次（晨起及睡前），采用横刷法，每次约1分钟，很少使用牙线或牙缝刷；喜食甜食及碳酸饮料，无夜磨牙或紧咬牙习惯。

家族史：父亲65岁时因“牙周病”拔除多颗牙齿，母亲口腔健康状况良好，否认其他家族性遗传病史。

口腔检查（2023年9月15日）：

-一般情况：口腔卫生状况差，口内可见明显软垢及牙石沉积，全口牙龈色暗红，龈缘肿胀，探诊易出血（BOP：48个位点阳性，占总位点60%）。

-牙龈检查：

-上颌牙龈：龈乳头圆钝，覆盖牙面1-2mm，龈沟液增多，尤其以双侧后牙区为著（上颌第一磨牙颊侧龈缘可见肉芽组织增生）；

-下颌牙龈：前牙区龈缘菲薄，可见“波浪形”退缩，龈缘位于釉牙骨质界根方1-3mm（下颌中切牙唇侧牙龈退缩2mm），后牙区牙龈肿胀程度与上颌类似。

-牙周探诊（使用威廉姆斯探针，探诊压力20-25g）：

-全口牙周袋深度（PD）：范围2-7mm，其中下颌前牙区（11、21、31、41）唇侧PD5-7mm，颊侧根分叉区（36、46）PD6-7mm，探诊可及根面粗糙牙石；

-临床附着丧失（AL）：下颌前牙区AL3-5mm（41唇侧AL5mm），上颌第一磨牙（16、26）颊侧AL4-5mm，下颌第一磨牙（36、46）近中AL4mm；

-探诊出血（BOP）：除PD≤3mm且无探诊出血位点外，其余位点BOP阳性率60%（28/48个可探位点）。

-牙石及菌斑：

-龈上牙石（CI-S）：全口分布，下颌前牙舌侧及上颌后牙颊侧为著（CI-S：3级）；

-龈下牙石（CI-B）：下颌前牙区及后牙邻面可探及大块龈下牙石（探针尖端可钩挂）；

-菌斑指数（PLI）：全口菌斑覆盖面积≥50%（PLI：3级）。

-牙齿松动度（Miller分度法）：

-下颌中切牙（31、41）：松动Ⅱ度（颊舌向及近远中向动度1mm，无垂直向动度）；

-下颌侧切牙（32、42）：松动Ⅰ度（颊舌向动度≤1mm）；

-上颌第一磨牙（16、26）：松动Ⅰ度；其余牙齿无明显松动。

-咬合检查：

-正中咬合：双侧后牙中性关系，前牙浅覆浅覆盖（覆2mm，覆盖3mm）；

-前伸咬合：下前牙切缘与上前牙舌面接触，无明显早接触；

-侧方咬合：双侧后牙工作侧接触，非工作侧无干扰；

-下颌前牙区可见咬合创伤（31、41唇面釉质磨损，探诊根面敏感）。

-其他：全口牙齿无明显龋坏（仅16面可见充填体，边缘密合）；无修复体或不良修复体；唾液分泌量正常，无异味。

辅助检查：

-全口曲面断层片（2023年9月15日）：

-牙槽骨吸收：下颌前牙区（31-42）牙槽骨呈垂直型吸收，吸收至根中1/3（根长约15mm，骨缘至根尖距离约10mm）；上颌后牙区（16-27）牙槽骨水平型吸收至根中1/3（根长约18mm，骨缘至根尖距离约12mm）；下颌后牙区（36-47）牙槽骨水平型吸收至根颈1/3（骨缘至根尖距离约15mm）；

-根分叉病变：36、46近中根分叉区可见低密度影（骨吸收达根分叉入口处，探针可探入但不能贯通，诊断为根分叉病变Ⅱ度）；

-牙根情况：各牙牙根形态正常，无内吸收或外吸收；充填体下方无继发龋。

-血常规（2023年9月15日）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L，未见异常。

诊断：

1.慢性牙周炎（中度）：依据《中国牙周病分类标准（2017）》，患者年龄45岁，全口牙周附着丧失（AL）范围3-5mm，牙槽