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核医学科知情同意书电子病历全套模板.docx

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    核医学科知情同意书电子病历全套模板

    患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________临床诊断：_________申请医生：_________记录时间：_________年_________月_________日_________时_________分

    一、核医学检查/治疗项目名称及目的

    本次拟实施的核医学项目为：_________（填写具体项目，如：18F-FDGPET/CT全身显像、99mTc-MIBI心肌灌注显像、131I甲状腺功能亢进症治疗、89Sr骨转移癌疼

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