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输血知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________

经治医师根据您的病情评估，目前需通过输血治疗以改善临床状况。为保障您的知情权利，现向您及家属详细说明输血相关信息，请您在充分理解后自主决定是否接受输血。

一、输血目的及血液成分选择依据

根据您的临床诊断（__________）及当前检查指标（血红蛋白：__________g/L，血小板：__________×10?/L，凝血功能：PT__________秒，APTT__________秒等），结合《临床输血技术规范》及诊疗指南，本次拟输注的血液成分及目的如下：

1.红细胞悬液（剂量：__________U）：适用于改善因失血、溶血或骨髓造血功能障碍导致的贫血，提高血液携氧能力，维持组织器官供氧。您目前血红蛋白水平（__________g/L）低于《输血指南》推荐的阈值（一般成人70-80g/L），且存在（如活动后气促、心悸、头晕等）缺氧相关症状，需通过输注红细胞纠正贫血。

2.血小板（剂量：__________治疗量）：若您存在血小板减少（__________×10?/L）或功能异常，且伴有（如皮肤瘀斑、鼻出血、消化道出血等）出血倾向，输注血小板可快速提升循环中血小板数量，降低出血风险。

3.新鲜冰冻血浆（剂量：__________ml）：用于补充凝血因子缺乏（如PT/APTT延长超过正常对照3秒以上），纠正因肝病、DIC或大量输血导致的凝血功能障碍。

4.冷沉淀（剂量：__________U）：主要含因子Ⅷ、纤维蛋白原及vWF，适用于纤维蛋白原降低（1.0g/L）或血友病A等特定凝血因子缺乏的情况。

具体输注成分及剂量将根据输血前血型鉴定（ABO/RhD血型：__________）、抗体筛查（结果：__________）及交叉配血试验（结果：__________）最终确定，以确保血型相容。

二、输血可能伴随的风险及并发症

尽管现代输血技术已通过严格的血液筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等病原体检测）、成分分离及病毒灭活等措施最大限度降低风险，但输血仍为有创治疗，可能出现以下并发症，需您充分知晓：

（一）即发反应（输血中或输血后24小时内）

1.发热性非溶血性输血反应（发生率约0.5%-1%）：多因受血者体内存在白细胞抗体，与输入血液中的白细胞发生免疫反应。表现为输血中或输血后出现寒战、发热（体温升高≥1℃），可伴头痛、恶心。处理措施：暂停输血，保暖，给予解热镇痛药（如对乙酰氨基酚），通常可缓解。

2.过敏反应（发生率约1%-3%）：与受血者对血液中的血浆蛋白或添加剂过敏有关。轻度表现为皮肤瘙痒、荨麻疹；重度可出现喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克（罕见，发生率0.01%）。处理措施：轻度反应可减慢输血速度并给予抗组胺药（如氯雷他定）；重度反应需立即停止输血，给予肾上腺素、糖皮质激素及支持治疗。

3.急性溶血性输血反应（发生率约1/10万-1/100万）：多因ABO血型不合导致，输入的红细胞被受血者抗体破坏。表现为寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿（酱油色尿），严重者可出现急性肾衰竭、DIC。处理措施：立即停止输血，更换输液器，保持静脉通路，给予利尿剂（如呋塞米）促进血红蛋白排出，碱化尿液（如碳酸氢钠），必要时行血液透析。

4.细菌污染反应（发生率约1/50万-1/100万）：血液在采集、储存或输注过程中被细菌污染（常见为革兰阴性杆菌）。表现为高热（体温39℃）、寒战、低血压、休克，血培养可阳性。处理措施：立即停止输血，抽取受血者血液及剩余血袋血做细菌培养，给予广谱抗生素（如碳青霉烯类）及抗休克治疗。

5.循环超负荷（多见于心功能不全、老年或儿童患者）：因输血速度过快或总量过多导致急性左心衰竭。表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音。处理措施：立即减慢或停止输血，取半卧位，给予利尿剂（如呋塞米）、强心剂（如毛花苷丙）及氧疗。

6.输血相关急性肺损伤（TRALI）（发生率约1/5000-1/10000）：与输入血液中的白细胞抗体或生物活性物质导致肺毛细血管通透性增加有关。表现为输血后6小时内出现低氧血症（SpO?90%）、双肺浸润影，需与心源性肺水肿鉴别。处理措施：立即停止输血，给予高浓度吸氧或机械通气，限制液体输入，多数患者1-4天可恢复。

（二）迟发反应（输血后24小时至数周、数月）

1.迟发性溶血性输血反应（发生率约1/10万）：受血者体内存在未被检测到的不规则抗体（如Rh、Kell系统抗