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中医病案书写规范

中医病案是临床诊疗过程的全面记录，是医务人员对患者疾病发生、发展、转归的系统观察与分析总结，也是医疗质量评价、学术研究及法律纠纷的重要依据。其书写需严格遵循规范，确保内容真实、准确、完整、及时，体现中医辨证论治特色，同时兼顾现代医学诊疗逻辑。以下从病案各组成部分的书写要求、内容要点及注意事项展开详细说明。

一、一般信息

一般信息是病案的基础标识，需准确填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄（精确到岁，婴幼儿记录至月或日）、民族、婚姻状况、职业、出生地（或长期居住地）、联系方式（仅记录有效联系电话，避免隐私泄露）、就诊日期（精确到时，急诊记录具体时刻）、记录日期（与就诊日期一致，若为补记需注明“补记”及时间）、主诉、现病史、既往史等内容的记录者及审阅者签名（实习或试用期医务人员需由上级医师审核签名）。填写时需注意姓名与身份证一致，年龄避免“成”“老”等模糊表述，职业需具体（如“教师”“农民”而非“工人”），以辅助分析疾病相关因素（如长期站立职业易患痹证）。

二、主诉

主诉是患者就诊的主要痛苦（症状、体征）及持续时间，需体现“症、时、病”三要素（急诊可突出“急、重”）。书写要求：①简明扼要，一般不超过20字，避免冗长；②以症状或体征为核心，避免直接使用病名（如“反复咳嗽、咯痰3年，加重伴喘息1周”优于“慢性支气管炎急性发作1周”）；③时间表述规范，急性病精确到日、时（如“突发左侧肢体麻木2小时”），慢性病记录年、月（如“间断胃脘胀痛2年，加重3天”）；④多个症状需按主次排序（如“发热伴咽痛3天，咳嗽1天”），避免遗漏关键症状。需注意，主诉需与现病史内容一致，若患者叙述模糊（如“身体不舒服”），需通过问诊提炼核心症状（如“全身乏力伴食欲减退1周”）。

三、现病史

现病史是病案的核心内容，需详细记录疾病从起病到就诊前的全过程，体现动态演变。书写需遵循“六要素”原则：

1.起病情况：记录起病时间（具体到年/月/日，急诊到小时）、缓急（骤发或渐发）、诱因（如外感风寒、饮食不节、情志刺激、劳累等）。例如：“患者于2023年10月5日晨起受凉后，当日午后出现鼻塞、流清涕，未予重视；10月7日凌晨突发恶寒发热（体温38.5℃），伴头痛，自服‘感冒灵颗粒’后汗出热退，但10月8日上午再次发热（体温39.2℃），遂来就诊。”

2.主要症状特点：详细描述症状的部位（如“右胁下”而非“腹部”）、性质（刺痛/胀痛/灼痛）、程度（轻度/中度/重度，可结合VAS评分）、持续时间（阵发性/持续性）、加重或缓解因素（如“进食油腻后右上腹疼痛加重，蜷卧后稍缓解”）、伴随症状（如“咳嗽时牵引胸痛”）。需避免笼统表述（如“疼痛明显”），应具体（如“右下腹持续性绞痛，痛引腰背部，按之加剧”）。

3.病情演变：记录症状的发展变化（加重/减轻/新出现症状）及时间节点。例如：“初起仅见胃脘隐痛，3日后疼痛加剧，放射至背部，昨日出现呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。”

4.诊疗经过：记录本次发病后在外院或自行治疗的情况，包括检查项目（如“查血常规示白细胞12×10?/L”）、诊断（如“西医诊断：急性胃肠炎”）、用药（需记录药名、剂量、用法，如“口服左氧氟沙星0.5gqd，共3天”）、疗效（如“服药后腹泻次数减少，但仍感腹胀”）。避免使用“曾用药物治疗”等模糊表述。

5.一般情况：记录饮食（食欲、口味、偏嗜，如“纳差，喜热饮，厌油腻”）、睡眠（入睡难易、睡眠时间、多梦/易醒）、二便（大便次数、性状、颜色、排便感；小便量、色、频次、尿痛）、汗液（有无异常汗出，如“夜间盗汗，醒后自止”）、体重变化（近期有无明显增减）等，为辨证提供依据（如“大便溏薄，日行3次”提示脾虚湿盛）。

6.与鉴别诊断相关的阴性症状：记录需排除其他疾病的阴性表现（如“无胸痛、咯血，可排除肺痨；无反酸、烧心，可排除胃食管反流”），体现辨证思维的严谨性。

四、既往史

既往史包括患者过去的健康状况及疾病史，需重点记录与现病相关或影响当前治疗的内容：

1.疾病史：按时间顺序记录既往重要疾病（如“2018年诊断为2型糖尿病，现规律服用二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-7mmol/L”）、传染病史（如“2010年患甲型肝炎，已治愈”），避免遗漏结核、肝炎等可能影响当前用药（如抗结核药肝毒性）的疾病。

2.手术、外伤史：记录手术时间、名称、术后恢复情况（如“2020年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，术后无特殊不适”），外伤需记录部位、程度及处理（如“2015年左踝关节扭伤，经手法复位后痊愈”）。

3.输血、献血史：记录输血时间、原因、血量及有无不良反应（如“2022年因上消化道出血输血400ml，无输血反