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中医病历书写规范试卷及答案

一、选择题（每题2分，共20分）

1.中医病历中“主诉”的核心要求是：

A.详细描述所有症状

B.突出患者最痛苦的症状或体征，结合时间要素

C.包含既往治疗经过

D.记录家族疾病史

2.现病史书写中，“病情演变”需重点记录的内容是：

A.患者出生地及生活环境

B.症状出现的时间顺序、性质变化及加重缓解因素

C.父母的健康状况

D.过敏药物名称

3.四诊摘要的书写原则是：

A.全面罗列所有四诊信息，不加筛选

B.提炼与辨证相关的关键信息，体现四诊合参

C.仅记录阳性体征，忽略阴性症状

D.优先记录实验室检查结果

4.中医诊断应包含的内容是：

A.病名、证型

B.西医病名、中医证型

C.实验室指标异常

D.患者社会关系

5.方药书写中，“煎服法”需明确的内容不包括：

A.每日服用次数

B.药物浸泡时间

C.特殊煎煮方法（如先煎、后下）

D.患者职业

6.既往史的书写范围不包括：

A.高血压病史10年

B.2020年行阑尾切除术

C.幼年患麻疹已愈

D.昨日与家人争吵

7.个人史需记录的内容是：

A.月经史（适用于女性）

B.祖父的肿瘤病史

C.3天前的门诊处方

D.舌象变化过程

8.辨证分析的核心是：

A.复述四诊摘要内容

B.结合中医理论，阐明病因、病机及证型依据

C.预测疾病预后

D.推荐西医检查项目

9.病历中“舌脉”记录的要求是：

A.仅记录典型舌脉，忽略细微变化

B.描述舌色、舌形、舌苔及脉象的具体特征（如淡红舌、薄白苔、弦细脉）

C.用“舌正常”“脉可”等模糊表述

D.优先记录西医脉象描述（如“心率80次/分”）

10.医嘱内容需包含：

A.饮食禁忌、调护建议

B.患者隐私信息

C.医生个人联系方式

D.未经验证的民间偏方

二、填空题（每空1分，共20分）

1.主诉的书写要求是________、________、________，一般不超过________字。

2.现病史需记录：起病________、________、________、________、________及与鉴别诊断相关的阴性症状。

3.四诊摘要应提炼________、________、________、________的关键信息，体现________的特点。

4.中医辨证分析需结合________、________、________，阐明________、________、________，明确证型依据。

5.方药书写中，药物需按________顺序排列，剂量需标注________（如克），特殊煎煮方法需在药名后标注（如________、________）。

三、简答题（每题8分，共40分）

1.简述中医病历中“现病史”与“既往史”的区别及各自书写要点。

2.四诊摘要与主诉、现病史的关系是什么？如何避免内容重复？

3.中医诊断为何需要同时记录“病名”与“证型”？举例说明。

4.方药书写中，“君、臣、佐、使”的配伍意义应如何在病历中体现？

5.医嘱的书写应遵循哪些原则？请列举至少5项具体内容。

四、病例分析题（20分）

请根据以下患者信息，按照中医病历书写规范完成完整病历（要求包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、四诊摘要、辨证分析、诊断、治法、方药、医嘱）。

患者信息：张某，女，42岁，教师，2023年10月15日就诊。主诉：反复胃脘胀痛3年，加重1周。现病史：3年前因长期饮食不规律（常不吃早餐、晚餐暴饮暴食）出现胃脘胀痛，餐后明显，偶伴反酸，曾自行服用“胃药”（具体不详）后缓解，未系统治疗。近1周因工作压力大、情绪急躁，胃脘胀痛持续加重，痛连两胁，嗳气频繁，反酸明显，纳少，眠差（入睡困难，夜间易醒），大便2日1行、质干，小便调。既往史：2018年体检发现“胆囊息肉”（直径0.3cm），未手术；否认高血压、糖尿病史；无药物过敏史。个人史：生于本地，长期从事教学工作，平时性格急躁，喜食辛辣，每日饮茶3-4杯。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5天，末次月经2023年10月8日，经量中等，色暗红，有少许血块，无痛经。家族史：母亲有“慢性胃炎”史，父亲体健。四诊检查：神清，面色略暗，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。胃脘部压痛（+），无反跳痛；未触及包块。辅助检查：未做近期胃镜，2022年胃镜提示“慢性非萎缩性胃炎”。

答案

一、选择题