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急性心梗护理查房病例汇报模板

病例基本信息

患者男性，65岁，因“突发胸痛3小时”急诊入院。患者于3小时前无明显诱因下突然出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛程度剧烈，伴有濒死感，疼痛向左肩部及左上肢放射，伴大汗淋漓、恶心、呕吐1次，为胃内容物。自服“硝酸甘油”1片后症状无缓解，遂呼叫120送至我院急诊。

既往史

有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制情况一般；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍”治疗，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管病等其他重大疾病史，否认药物过敏史。

个人史

吸烟30年，20支/天，未戒烟；少量饮酒。

家族史

父亲死于心肌梗死，母亲有高血压病史。

入院体格检查

体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，痛苦面容，面色苍白，大汗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查

心电图：V1V5导联ST段弓背向上抬高0.20.5mV，提示急性广泛前壁心肌梗死。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）3.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）80U/L（正常参考值025U/L）。

血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）13秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）3.0g/L。

血糖：15.0mmol/L。

血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

诊断

1.急性广泛前壁心肌梗死

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

治疗方案

1.一般治疗

绝对卧床休息，保持环境安静，减少探视，避免情绪激动和用力排便。

持续吸氧，流量为24L/min，以改善心肌缺氧状况。

心电监护，密切监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征的变化。

建立静脉通道，维持水、电解质及酸碱平衡。

2.药物治疗

抗血小板治疗：立即嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，之后阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d长期维持。

抗凝治疗：低分子肝素钠5000U皮下注射，每12小时1次，共57天。

调脂治疗：阿托伐他汀钙片20mg每晚睡前口服，以降低血脂，稳定斑块。

改善心肌重构：给予培哚普利4mg/d口服，如患者能耐受，可逐渐增加剂量。

控制血压：在血压稳定的情况下，加用美托洛尔缓释片23.75mg/d口服，根据心率和血压调整剂量，目标心率为5560次/分。

控制血糖：皮下注射胰岛素控制血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，使血糖控制在710mmol/L。

止痛治疗：给予吗啡3mg静脉注射，必要时可重复使用，以缓解患者的疼痛症状。

3.再灌注治疗

患者入院后评估无禁忌证，在发病3.5小时内行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术中发现左前降支近段完全闭塞，植入支架1枚，术后冠状动脉血流恢复TIMI3级。

护理评估

1.生理评估

疼痛：患者胸痛剧烈，与心肌缺血缺氧导致心肌坏死有关。

活动无耐力：与心肌梗死导致心肌收缩力下降、心输出量减少有关。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏破裂等。

便秘：与长期卧床、活动减少、进食少及使用阿片类药物等因素有关。

2.心理社会评估

患者因突发严重疾病，对疾病的预后感到担忧，表现出焦虑、恐惧等情绪。家属对疾病相关知识了解不足，缺乏应对疾病的经验。

护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关

目标：患者在24小时内胸痛症状明显缓解，48小时内疼痛基本消失。

措施：

绝对卧床休息，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或高枕卧位。

持续吸氧，以增加心肌氧供。

遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶等，并观察药物的疗效和不良反应。

密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间等变化，如有异常及时报告医生。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

目标：患者在住院期间活动耐力逐渐增加，能在护士的协助下完成日常活动。

措施：

评估患者的活动能力，制定个性化的活动计划。

急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。

随着病情的稳定，逐渐增加活动量，