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门诊留观病历书写范文.docx

门诊留观病历书写范文.docx

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    门诊留观病历书写范文

    患者王某某，女性，45岁，汉族，已婚，职员，2023年10月15日14:30由急诊收入门诊留观室。

    一、主诉

    右上腹阵发性绞痛伴恶心呕吐12小时，加重2小时。

    二、现病史

    患者今日凌晨2:00睡眠中无明显诱因突发右上腹绞痛，呈阵发性，疼痛向右侧肩背部放射，无转移性右下腹痛。发作时自觉恶心，呕吐胃内容物2次，量约300ml，非喷射性，无咖啡样物质，呕吐后腹痛无明显缓解。自服“布洛芬缓释胶囊”1粒（具体剂量不详），疼痛未减轻。上午10:00起腹痛逐渐加重，呈持续性钝痛伴阵发性加剧，伴畏寒，无寒战，自测体温37.8℃（未用体温计）。否认胸闷、胸痛，无咳嗽、咳

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