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混合痔完整病历范文

患者姓名：王某某性别：男年龄：42岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：货运司机籍贯：山东省济南市现住址：济南市历城区某小区入院日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

间断性便后肛门肿物脱出伴便血6年，加重伴疼痛3天。

二、现病史

患者于6年前无明显诱因出现排便后肛门肿物脱出，初始肿物较小，约花生大小，可自行回纳，未予重视。此后症状反复发作，每因饮酒、进食辛辣食物或久坐后加重，脱出物逐渐增大至核桃大小，需用手托回。同时出现便后滴血，色鲜红，附于粪便表面，量约5-10ml/次，无黑便、脓血便，无腹痛、腹泻。曾自行购买“马应龙痔疮膏”外用，症状可短暂缓解，但仍反复发作。

3天前因连续驾驶12小时后出现肛门肿物脱出无法回纳，伴肛门剧烈疼痛（VAS评分6分），坐位及行走时加重，静卧稍缓解。同时便血频率增加，每日排便后均有滴血，量约15-20ml/次，无头晕、乏力。自行用“痔疮栓”及温水坐浴后无明显缓解，为进一步治疗收入院。自发病以来，精神、睡眠可，食欲正常，小便无异常，大便1-2次/日，质软成形，体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“急性阑尾炎”于当地医院行阑尾切除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史。职业为货运司机，每日久坐时间约10小时，近10年有吸烟史（10支/日），饮酒史（啤酒2-3瓶/周，白酒偶饮），喜食辛辣食物（如火锅、辣椒）。排便习惯：每日晨起排便1次，排便时间约15-20分钟（因手机阅读延长），无排便困难及腹泻史。

五、婚育史

28岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健，否认性病史。

六、家族史

父母健在，父亲有“混合痔”病史（未手术），母亲体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

七、体格检查

T：36.7℃P：78次/分R：18次/分BP：125/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

八、专科检查（肛门直肠检查）

体位：左侧卧位

视诊：肛门周围皮肤潮湿，肛缘3、7、11点位可见皮赘样隆起，最大者位于11点位（约3cm×2cm），表面充血，部分肿物脱出肛门外（约4cm×3cm），呈暗紫色，表面可见散在糜烂面，无活动性出血。

指诊：肛门括约肌紧张度正常，齿状线上下可触及3个柔软团块（3、7、11点位），最大者位于11点位（约3cm×2cm），质韧，边界清，活动度可，指套退出可见少量鲜红色血迹。

肛镜检查：插入肛镜（润滑后）顺利，退镜观察：齿状线上下3、7、11点位黏膜隆起，跨越齿状线，表面充血明显，11点位隆起顶端可见2处出血点（约0.2cm×0.1cm），无活动性渗血；余肠黏膜光滑，未见溃疡、肿物及异常分泌物。

九、辅助检查

1.血常规（2024-03-15）：白细胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常40-75%），血红蛋白120g/L（正常130-175g/L），红细胞3.9×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），提示轻度贫血（慢性失血可能）。

2.凝血功能：PT12.3s（正常11-14s），APTT32.5s（正常25-37s），纤维蛋白原2.8g/L（正常2-4g/L），无凝血功能异常。

3.粪便常规+隐血试验：外观黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，隐血试验阳性（+）。

4.电子结肠镜（2024-03-15）：进镜至回盲部，肠道准备良好，全结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡、息肉及占位性病变；直肠黏膜轻度充血，未见新生物。

十、初步诊断

混合痔（Ⅲ度，11点位为主，伴嵌顿、糜烂）；轻度贫血（慢性失血性）

十一、鉴别诊断

1.直肠癌：多表现为便血（暗红色或黏液血便）、排便习惯改变（腹泻与便秘交替）、里急后重感，指诊可触及质硬、固定肿物，表面凹凸不平。本例患者便血为鲜红色，附于粪便表面，肠镜未见占位性病变，故