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混合痔门诊病历书写范文

患者姓名：张某性别：男年龄：35岁民族：汉族职业：办公室职员婚姻状况：已婚就诊日期：2024年3月15日记录时间：14:30

主诉：间断性便后肛门肿物脱出伴便血5年，加重伴疼痛3天。

现病史：患者5年前无明显诱因出现便后肛门肿物脱出，初始脱出物较小（约花生大小），可自行回纳，未予重视。随后症状逐渐加重，脱出物增大至拇指大小，需用手辅助回纳，同时出现便后滴血，色鲜红，量约5-10ml/次，无血块，血附于粪便表面或厕纸上，偶有厕纸染血，无黑便、黏液便。期间曾自用“马应龙痔疮膏”外涂，症状可缓解，但每因久坐（连续坐位＞4小时）、进食辛辣食物（如火锅、烧烤）或饮酒后复发，每年发作2-3次，每次持续3-5天，未系统诊治。3天前因朋友聚餐进食麻辣火锅并饮用啤酒2瓶后，便后肛门肿物脱出不能自行回纳，需用手推回，但3小时后再次脱出，伴肛门持续性胀痛（VAS评分5分），活动及排便时加重，同时便血次数增多（每日2-3次），量约15-20ml/次，可见滴血，无喷射状出血。自行用“肛泰栓”纳肛并外涂“复方角菜酸酯乳膏”，症状无缓解，疼痛渐加剧（VAS评分7分），今为进一步治疗就诊。发病以来，无发热、腹痛、腹泻，无里急后重感；饮食稍减（因疼痛影响进食），睡眠欠佳（夜间因肛门胀痛醒2-3次），小便正常，大便1次/日，质软成形，体重无明显变化。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；从事办公室工作，每日久坐约8-10小时；偶饮酒（每周1-2次，每次啤酒1-2瓶），无吸烟史；饮食偏辛辣，喜食火锅、辣椒；每日饮水约1000ml，较少食用蔬菜（每日约200g）、水果（每周2-3次）；排便习惯：每日晨起排便1次，无刻意憋便，排便时间约10-15分钟（因刷手机）。

婚育史：28岁结婚，配偶体健，育1子（5岁），无早产、流产史。

家族史：父亲62岁，有“内痔”病史（偶有便血，未手术）；母亲58岁，体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查：

T：36.7℃P：78次/分R：18次/分BP：125/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，步入诊室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、苍白，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

肛门专科检查（左侧卧位）：

视诊：肛门位置正常，截石位3、7、11点可见内痔脱出，最大者位于11点（约2.5cm×2.0cm），表面充血明显，3点位内痔黏膜可见0.3cm×0.2cm糜烂面，少量渗血；外痔位于截石位3、7点，3点外痔为皮赘性（约1.5cm×1.0cm），7点外痔为静脉曲张性（约2.0cm×1.5cm），局部皮肤稍红肿，触痛（+）。肛门周围皮肤未见湿疹、溃疡及异常分泌物。

指检：肛门括约肌张力正常（可容纳2指），直肠指诊入指顺利，未触及明显肿块、硬结及狭窄，直肠前壁黏膜光滑，退指指套可见少量鲜红色血迹附着。

肛镜检查（润滑后缓慢插入）：齿状线上方截石位3、7、11点内痔隆起，黏膜充血水肿（11点最显著），11点位内痔顶端可见0.2cm×0.1cm活动性渗血点；齿状线下方3、7点可见外痔（3点为皮赘，7点为静脉团），肛窦无明显充血（6点肛窦稍凹陷，无触痛），未见肛瘘外口及肥大肛乳头。

辅助检查：

血常规（2024-03-15）：Hb125g/L（参考值130-175g/L），RBC4.5×1012/L（4.3-5.8×1012/L），WBC6.8×10?/L（4.0-10.0×10?/L），N%65%（40-75%）；

凝血功能：PT12.3s（10.5-13.5s），APTT32.5s（25-35s），FIB2.8g/L（2.0-4.0g/L）；

粪便常规+隐血：外观黄褐色软便，镜检未见红细胞、白细胞，隐血试验弱阳性（+）。

初步诊断：

1.混合痔（Ⅲ度）

2.内痔黏膜糜烂并出血

处理意见：

1.生活方式干预：

-避免久坐久站，每静坐1小时起身活动5-10分钟，可做提肛运动（收缩肛门5秒，放松5秒，重复10次/组，3组/日）；

-调整饮食：忌辛辣（辣椒、芥末等）、饮酒，每日蔬菜≥500g（以芹菜、菠菜、西兰花为主）、水果≥200g（苹果、香蕉、梨），增加燕麦、糙米等粗杂粮摄入；