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VTE静脉血栓栓塞症预防知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

您因__________（填写具体疾病或手术名称）收入我院治疗。经评估，您目前存在静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）的发病风险。VTE是深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PE）的统称，是住院患者常见的并发症之一，严重时可导致肺栓塞（PE）甚至死亡。为保障您的安全，根据《中国静脉血栓栓塞症预防指南（2020）》及国际相关循证医学证据，我们将为您实施VTE预防措施。以下为具体知情内容，请您及家属仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、VTE的基本概念与危害

VTE是指血液在静脉内异常凝结形成血栓，可发生于全身静脉系统，最常见于下肢深静脉（DVT）。若血栓脱落随血流进入肺动脉，可阻塞肺动脉或其分支，引发PE。VTE的危害主要包括：

1.DVT相关危害：急性期可能出现患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高；慢性期可能发展为血栓后综合征（PTS），表现为长期下肢水肿、皮肤色素沉着、溃疡等，严重影响生活质量。

2.PE相关危害：轻症PE可表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽；重症PE可导致急性右心衰竭、低血压甚至猝死，是住院患者非预期死亡的重要原因之一。

研究显示，未采取预防措施的外科大手术患者（如骨科关节置换术、肿瘤根治术）DVT发生率可达40%-80%，PE发生率为0.5%-2%；内科重症患者（如急性心力衰竭、脑卒中、恶性肿瘤）VTE风险同样显著升高。即使无明显症状，VTE仍可能隐匿发生，因此预防至关重要。

二、您的VTE风险评估结果

经医护人员采用《Padua预测评分》（针对内科患者）或《Caprini风险评估模型》（针对外科患者）对您的VTE风险进行评估，您的当前评分为__________分，属于__________（低危/中危/高危/极高危）。具体高危因素包括：

-手术/创伤相关因素（如适用）：手术类型（__________，如全髋关节置换术、骨盆骨折切开复位内固定术等）、手术时间≥90分钟、术中失血≥500ml、术后制动时间≥48小时；

-疾病相关因素：恶性肿瘤（__________，如肺癌晚期、转移性乳腺癌）、急性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级）、脑卒中（__________，如缺血性卒中伴肢体瘫痪）、严重感染（__________，如脓毒症）；

-患者自身因素：年龄≥40岁（具体年龄：__________岁）、体重指数（BMI）≥28kg/m2（具体数值：__________）、既往VTE病史（__________，如5年前左下肢DVT）、静脉曲张（__________，如双下肢重度静脉曲张）；

-其他因素：妊娠/产后（__________，如产后2周）、长期口服避孕药（__________，如服用复方雌孕激素片3年）、中心静脉置管（__________，如右锁骨下静脉置管）、脱水（__________，如血钠152mmol/L）。

三、VTE预防措施的选择与实施

根据您的风险等级及个体情况，我们为您制定了以下预防方案（可多选）：

（一）非药物预防措施

非药物预防适用于所有VTE风险患者，尤其适用于存在药物预防禁忌（如活动性出血、凝血功能障碍）的患者。

1.机械预防

-间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气-放气的压力梯度，促进下肢静脉血液回流，减少血液瘀滞。具体操作：每日使用≥18小时（睡眠时可暂停），双下肢同时或交替加压（压力值根据您的下肢周径调整为__________mmHg）。使用前需检查下肢皮肤完整性（如有破损、溃疡需暂缓），使用中若出现皮肤发红、疼痛或麻木需立即告知医护人员。

-梯度压力弹力袜（GCS）：通过从踝部到大腿递减的压力梯度（踝部18-20mmHg，大腿10-12mmHg），促进静脉回流。需根据您的下肢长度、周径选择合适型号（__________，如中筒L码），每日穿戴时间≥20小时（夜间可脱下检查皮肤），穿戴时注意避免袜口过紧导致压痕，若出现皮肤瘙痒、皮疹（可能为过敏反应）需及时更换。

-足底静脉泵（VFP）：通过足底脉冲充气挤压静脉，模拟行走时的“肌肉泵”作用。适用于无法使用IPC或GCS的患者（如双下肢大面积烧伤），每日使用≥16小时，需确保足板与足底贴合紧密。

2.行为干预

-早期活动：术后患者（如无禁忌）术后6小时可床上进