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icu脑出血护理个案护理范文

一、病例介绍

患者男性，65岁，因突发头痛、呕吐伴意识障碍2小时入院。患者于活动中突然出现剧烈头痛，呈炸裂样，随后呕吐胃内容物数次，继之意识不清。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，未规律服药及监测血压。

入院查体：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压200/120mmHg。浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，肌张力减低，双侧病理征阳性。头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约40ml。

患者入院后立即给予脱水降颅压、控制血压、止血、营养神经等治疗，并收入ICU进一步监护和治疗。

二、护理评估

1.生理评估

-生命体征：血压持续偏高，波动在180-200/100-120mmHg之间，提示血压控制不佳，增加再出血风险；体温37.5℃，可能与脑出血后吸收热或合并感染有关；脉搏90次/分，呼吸22次/分，基本在正常范围，但需密切观察变化。

-意识状态：浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼反应2分，言语反应2分，运动反应4分），意识障碍可能导致患者咳嗽、吞咽反射减弱，易发生误吸、坠积性肺炎等并发症。

-肢体活动：左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，存在肢体活动障碍，长期卧床易引起压疮、下肢深静脉血栓形成等问题。

-排泄情况：患者留置导尿管，尿液色清，量正常，但需警惕泌尿系统感染；入院后未排便，考虑与长期卧床、胃肠蠕动减慢有关。

2.心理社会评估

患者家属对疾病的严重性认识不足，存在焦虑和恐惧情绪，担心患者的预后。患者本人由于意识障碍，无法表达心理感受，但疾病的突然发生可能会给其心理带来一定的冲击，待意识恢复后可能会出现焦虑、抑郁等心理问题。

3.实验室及辅助检查评估

-血常规：白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞比例85%，提示可能存在感染。

-凝血功能：凝血酶原时间13秒，活化部分凝血活酶时间35秒，基本正常，但需动态观察，防止凝血功能异常导致再出血。

-肝肾功能：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶45U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮7mmol/L，均在正常范围。

三、护理诊断

1.意识障碍与脑出血导致脑组织损伤有关

患者处于浅昏迷状态，GCS评分8分，存在意识障碍，可能导致患者对周围环境感知能力下降，生活自理能力丧失，增加了误吸、坠积性肺炎等并发症的发生风险。

2.潜在并发症：再出血与血压控制不佳、凝血功能异常等有关

患者血压持续偏高，波动在180-200/100-120mmHg之间，且脑出血后凝血功能可能发生变化，这些因素都增加了再出血的可能性。

3.清理呼吸道无效与意识障碍、咳嗽反射减弱有关

患者浅昏迷，咳嗽反射减弱，不能有效咳出呼吸道分泌物，易导致痰液积聚，引起肺部感染、气道阻塞等并发症。

4.躯体活动障碍与脑出血损伤运动中枢导致肢体肌力下降有关

左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，患者肢体活动受限，长期卧床易导致压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症，影响患者的康复和生活质量。

5.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动障碍有关

患者左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，长期卧床，局部皮肤组织受压，血液循环障碍，容易发生压疮。

6.便秘与长期卧床、胃肠蠕动减慢有关

患者入院后未排便，长期卧床使胃肠蠕动减慢，加之患者意识障碍，进食减少，容易导致便秘。

7.焦虑与家属对疾病的预后担忧有关

患者家属对疾病的严重性认识不足，担心患者的预后，表现出焦虑、恐惧等情绪，影响了对患者的照顾和支持。

四、护理目标

1.患者意识障碍程度逐渐减轻，GCS评分逐渐提高。

2.患者住院期间未发生再出血，血压控制在140-160/90-100mmHg之间。

3.患者呼吸道通畅，无痰液积聚，未发生肺部感染等并发症。

4.患者肢体功能逐渐恢复，未发生压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症。

5.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

6.患者便秘症状得到改善，能保持规律排便。

7.患者家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

1.意识障碍护理

-严密观察病情：每15-30分钟观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、生命体征等变化，及时发现病情变化并报告医生。

-保持呼吸道通畅：将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸，及时清除口腔、鼻腔分泌物。遵医嘱给予吸氧，氧流量2-3L/min，以提高血氧饱和度，改善脑组织缺氧。

-安全护理：使用床档，防止患者坠床；必要时使用约束带约束