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大学学生保留学籍审批表

一、学生基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.出生日期：[具体日期]

4.民族：[民族名称]

5.政治面貌：[党员/团员/群众等]

6.学号：[具体学号]

7.所在学院：[学院名称]

8.专业：[专业全称]

9.年级：[入学年份]级

10.联系电话：[手机号码]

11.电子邮箱：[邮箱地址]

12.家庭住址：[详细家庭地址]

13.家长姓名：[父亲姓名/母亲姓名]

14.家长联系电话：[手机号码]

二、申请保留学籍原因

1.因身体健康原因

本人于[具体日期]在[医院名称]进行体检，被诊断患有[疾病名称]。医生建议需要较长时间进行治疗和康复，预计治疗周期为[X]个月，治疗期间需要定期到医院进行检查和治疗，无法正常参加学校的课程学习和实践活动。附上[医院名称]出具的诊断证明（证明编号：[具体编号]），证明内容显示本人病情严重，需要卧床休息和接受系统治疗，无法承受正常的学习压力。

2.因创业原因

目前本人已与[合作伙伴姓名]共同组建创业团队，计划开展[创业项目名称]。该项目已经获得[机构名称]的初步认可，并有望获得[X]万元的创业启动资金。创业项目正处于关键的筹备和运营阶段，需要全身心投入，包括市场调研、产品研发、团队组建等工作，无法兼顾学校的学习任务。同时，创业过程中积累的实践经验和社会资源对本人的专业学习和未来发展具有重要意义。附上创业项目的商业计划书和[机构名称]的认可文件。

3.因参军入伍原因

本人已通过[征兵单位名称]的征兵体检和政审，即将应征入伍。根据国家相关政策和学校规定，为了响应国家号召，履行公民义务，本人决定保留学籍，参军服役。附上[征兵单位名称]出具的入伍通知书（通知书编号：[具体编号]）。

三、保留学籍期限

申请保留学籍[X]年，自[起始日期]至[结束日期]。

四、课程学习情况

1.截至申请日期，本人已修完的课程及成绩如下：

|课程名称|课程代码|学分|成绩|

|||||

|[课程1名称]|[课程1代码]|[课程1学分]|[课程1成绩]|

|[课程2名称]|[课程2代码]|[课程2学分]|[课程2成绩]|

|……|……|……|……|

2.目前正在学习的课程有：

[课程3名称]、[课程4名称]等。

五、学业安排计划

1.在保留学籍期间，本人计划通过自学完成部分专业课程的学习。具体安排如下：

[第一阶段时间区间]：自学[课程5名称]、[课程6名称]，通过在线学习平台观看教学视频、阅读教材和参考资料，并完成课后作业。

[第二阶段时间区间]：对自学的课程进行复习和总结，整理笔记，准备参加学校组织的课程考试。

2.待恢复学籍后，本人将按照学校的教学计划和要求，尽快补齐未修完的课程和学分。具体计划如下：

[恢复学籍第一学期]：申请重修[课程7名称]、[课程8名称]等课程。

[恢复学籍第二学期]：继续完成剩余课程的学习和实践环节，确保按时毕业。

六、个人承诺

1.本人承诺在保留学籍期间，遵守国家法律法规和学校的规章制度，如有违法违纪行为，愿意接受相应的处罚。

2.保证按照学业安排计划进行自学和课程学习，积极与学校老师和同学保持联系，及时了解学校的教学动态和相关信息。

3.如因个人原因需要延长保留学籍期限，将提前向学校提出申请，并按照学校的规定办理相关手续。

七、学院意见

经学院研究，该生申请保留学籍的原因属实，且其学业安排计划合理可行。同意该生保留学籍[X]年，自[起始日期]至[结束日期]。

学院负责人签字：[签字]

学院盖章：[学院公章]

日期：[具体日期]

八、学校审批意见

经学校审核，同意该生保留学籍的申请。请该生按照学校规定办理相关手续，并在保留学籍期满前一个月向学校提出恢复学籍的申请。

学校负责人签字：[签字]

学校盖章：[学校公章]

日期：[具体日期]