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医院医保服务协议续签与解除制度

第一章总则

第一条为规范医院与医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）之间医保服务协议的续签与解除流程，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，提升医院医保服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等相关法律法规及政策规定，结合本院实际，制定本制度。

第二条本制度适用于本院与各级医保经办机构签订的各类医疗保险服务协议（以下简称“医保协议”）的续签、解除及相关管理活动。

第三条医保协议的续签与解除应遵循合法合规、公平公正、协商一致、权责对等的原则，严格按照法定程序和协议约定执行。

第二章协议续签管理

第四条续签条件

（一）协议有效期届满前60日内，医院医保管理部门应启动续签评估工作，对协议履行情况进行全面自查，重点包括以下内容：

1.医保政策执行情况，包括诊疗项目、药品目录、服务设施范围的遵守情况；

2.医保基金使用情况，有无违规收费、套取医保基金等行为；

3.医疗服务质量，包括参保人员满意度、医疗纠纷处理情况等；

4.医保信息系统对接及数据报送准确性、及时性；

5.医保经办机构检查、考核反馈问题的整改情况。

（二）经自查符合以下条件的，可申请续签：

1.协议有效期内严格遵守医保法律法规及协议约定，无重大违规行为；

2.通过医保经办机构年度考核，且考核结果在合格及以上；

3.医保信息系统运行稳定，数据传输符合要求；

4.参保人员满意度达到85%以上；

5.其他符合续签要求的条件。

第五条续签流程

（一）申请：医院医保管理部门在协议到期前45日内，向医保经办机构提交书面续签申请，并附以下材料：

1.续签申请书，说明协议履行情况、续签意愿及下一步工作打算；

2.协议履行情况自查报告；

3.医保经办机构年度考核结果复印件；

4.参保人员满意度调查报告；

5.其他需要提交的材料。

（二）审核：医保经办机构在收到续签申请后30日内，对医院提交的材料进行审核，并可根据需要进行实地核查。

（三）协商：审核通过后，医院与医保经办机构就协议内容进行协商，对涉及服务范围、支付标准、双方权利义务等条款达成一致。

（四）签订：协商一致后，双方在协议到期前15日内签订新的医保协议，明确新的有效期、服务内容及相关约定。

第六条续签后管理

（一）医院医保管理部门应在新协议签订后10日内，将协议内容传达至各临床科室、医技科室及相关部门，并组织培训学习。

（二）各科室应严格按照新协议要求执行医保政策，规范医疗服务行为。

（三）医保管理部门定期对新协议履行情况进行检查，及时发现并解决问题，确保协议有效执行。

第三章协议解除管理

第七条解除情形

（一）协议有效期内，医院有下列情形之一的，医保经办机构可单方解除协议：

1.违反医保法律法规及政策规定，造成医保基金重大损失的；

2.提供虚假材料骗取医保定点资格的；

3.连续两次或一年内累计三次未通过医保经办机构考核的；

4.拒绝、阻挠医保经办机构检查或不配合调查的；

5.擅自停止提供医保服务或变更服务范围的；

6.其他严重违反协议约定的情形。

（二）协议有效期内，医保经办机构有下列情形之一的，医院可单方解除协议：

1.未按协议约定及时足额支付医保费用，经催告后30日内仍未改正的；

2.违反医保政策规定，强制医院执行不合理条款的；

3.其他严重违反协议约定，损害医院合法权益的情形。

（三）双方协商一致，可解除协议。

（四）协议有效期届满，双方未达成续签协议的，协议自动解除。

第八条解除程序

（一）单方解除

1.提出方应向对方发出书面解除通知，说明解除理由、依据及解除时间，并附相关证据材料。

2.对方在收到解除通知后15日内，可向提出方提出书面异议及申辩材料。

3.提出方在收到异议材料后10日内，对异议进行复核，必要时组织调查核实。

4.复核后，维持解除决定的，应向对方发出解除协议的最终通知，协议自通知确定的时间起解除；撤销解除决定的，应书面告知对方。

（二）协商解除

1.一方提出解除意向，与对方进行协商，达成一致后签订书面解除协议，明确解除时间、费用结算、遗留问题处理等事项。

（三）自动解除

协议有效期届满，双方未续签的，协议自动解除，双方应按照原协议约定办理结算及相关手续。

第九条解除后处理

（一）协议解除后，医院应停止使用医保标识，不得再开展医保服务业务。

（二）双方在协议解除后30日内，完成医保费用的结算、清算工作，结清应支付或退还的费用。

（三）医院应妥善保管医保服务相关资料，保存期限按照相关规定执行，以备医保经办机构核查。

（四）协议解除后，医院若需重新申请医保定点资格，应按照医保经办机构的规定重新办理申请手续。

第四章监督与考核

第十条医院成立医保管理监督小组，由院领导、医保管理部门