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医院医保工作协调沟通制度

第一章总则

第一条目的

为规范医院医保管理工作，加强内部各科室间及与外部医保相关部门的协调沟通，确保医保政策有效落实，保障参保患者合法权益，提高医保基金使用效率，促进医院医保工作有序开展，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政职能科室（包括医保科、医务科、财务科、信息科、门诊办、住院部等）以及与医院医保工作相关的所有工作人员。同时，涉及与医保经办机构、卫生健康行政部门等外部单位的沟通协调工作，亦需遵循本制度。

第三条基本原则

1.依法依规原则：协调沟通工作必须严格遵守国家及地方医疗保险相关法律法规、政策文件及医院各项规章制度。

2.及时高效原则：对于医保工作中出现的问题和需求，应迅速响应，及时沟通，确保问题得到快速解决，避免延误。

3.分工协作原则：明确各科室在医保协调沟通工作中的职责，加强协作配合，形成工作合力，共同推进医保工作开展。

4.公开透明原则：在内部协调沟通中，相关信息应及时、准确传递，确保各科室了解医保工作动态；与外部单位沟通时，秉持公开、诚信的态度。

5.服务患者原则：以保障参保患者的合理权益为出发点和落脚点，通过有效的协调沟通，为患者提供便捷、优质的医保服务。

第二章内部协调沟通机制

第四条部门职责划分

1.医保科：作为医院医保工作的主管部门，负责牵头组织医保政策的学习、培训与解读；制定医院医保管理相关制度和流程；与外部医保经办机构进行日常沟通对接；协调处理内部各科室在医保工作中出现的问题；监督检查各科室医保政策执行情况。

2.医务科：配合医保科做好医保相关的医疗质量管理工作，规范医疗服务行为，确保医疗文书书写符合医保要求；参与医保病例的审核与评估；组织临床科室开展医保相关的医疗技术培训。

3.财务科：负责医保费用的结算、对账、回款等工作；及时与医保科沟通医保费用结算中出现的问题；做好医保基金的财务管理和会计核算，确保数据准确无误。

4.信息科：负责医保信息系统的维护与管理，保障系统正常运行；及时根据医保政策调整系统参数，确保医保结算准确；配合医保科做好医保数据的统计与分析工作。

5.临床科室：严格执行医保政策和医院医保管理制度，规范医疗服务行为，合理用药、合理检查、合理治疗；及时传达医保政策信息给科室医务人员；配合医保科处理科室出现的医保问题。

6.门诊办、住院部：负责门诊和住院患者的医保登记、审核工作，指导患者正确使用医保凭证；及时解答患者关于医保报销的疑问；收集患者对医保服务的意见和建议，并反馈给医保科。

第五条内部沟通方式

1.会议沟通

定期召开医保工作例会，由医保科牵头，各相关科室负责人参加，每月召开一次。会议主要内容包括：传达必威体育精装版医保政策；通报上月医保工作开展情况，包括医保费用结算、医保检查发现的问题等；讨论解决医保工作中存在的问题；部署下月医保工作重点。

不定期召开专题会议，针对医保工作中出现的重大问题或特殊情况，由医保科根据需要组织相关科室人员召开。如医保政策重大调整、医保检查前的准备工作等。

各科室内部定期组织医保政策学习会议，由科室医保联络员负责，传达医院医保工作会议精神和必威体育精装版医保政策，确保科室每位医务人员都能及时了解相关信息。

2.文件沟通

医保科及时将国家、地方出台的医保政策文件、医院制定的医保管理制度及相关通知等，通过医院内部办公系统、文件传阅等方式下发至各相关科室，各科室应及时组织学习并执行。

各科室在医保工作中发现的问题、提出的建议，应以书面形式反馈给医保科，医保科应在收到书面材料后5个工作日内给予回复。

3.日常沟通

各科室指定一名医保联络员，负责与医保科及其他科室进行日常医保工作的沟通与协调。医保联络员应熟悉医保政策和科室医保工作情况，及时传递信息，反馈问题。

对于日常工作中出现的简单医保问题，相关科室人员可通过电话、微信、当面交流等方式及时沟通解决。

4.信息系统沟通

利用医院内部信息系统建立医保工作沟通平台，各科室可在平台上发布医保工作动态、共享医保政策资料、提出问题并寻求解决方案等，提高沟通效率。

第六条问题处理流程

1.问题发现：各科室在日常工作中发现医保相关问题，如医保结算错误、医保政策执行疑问、患者医保投诉等，应及时记录。

2.问题上报：科室医保联络员将发现的问题及时上报至医保科，对于紧急问题应立即上报。

3.问题核实与分析：医保科收到问题上报后，应在2个工作日内组织相关科室进行核实，分析问题产生的原因，明确责任科室和责任人。

4.问题解决：根据问题的性质和原因，由医保科协调相关科室制定解决方案，并明确解决时限。相关科室应按照解决方案及时落实，确保问题在规定时限内解决。

5.结果反馈：问题解决后，医保科应及时将处理结果反馈给上报科室，并在医保工作例