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中医病历书写试题(附答案)

（一）患者信息

患者张某，女，42岁，已婚，教师，2024年3月15日初诊。

主诉：反复胃脘隐痛伴痞满3月，加重1周。

（二）现病史

患者3月前因工作压力大，经常熬夜，饮食不规律（常食冷餐、外卖），渐觉胃脘部隐痛，饥饿时明显，进食后稍缓解，伴脘腹痞满，呃逆频作，无放射痛。曾自行服用“奥美拉唑”（具体剂量不详），症状短暂缓解后复发。近1周因连续加班、情绪焦虑，上述症状加重，隐痛持续时间延长（每日发作4-5次，每次约30分钟），痞满感从剑突下波及整个上腹部，餐后1小时明显，伴恶心欲呕（未呕吐）、反酸（每日2-3次）、神疲乏力、大便溏薄（日2次，质稀无黏液脓血）、眠浅易醒（每晚入睡需1小时，夜间醒2-3次），无发热、黑便、消瘦。

（三）既往史

体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；5年前因“急性胃肠炎”住院治疗1周，已愈；否认药物、食物过敏史。

（四）个人史

生于本地，久居潮湿环境（住一楼）；职业为教师，长期站立授课；饮食偏嗜冷饮（日均饮用冰饮2-3杯），偶饮酒（啤酒，每月2-3次，每次约200ml）；否认吸烟史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年3月8日，经量中等，色暗红，无血块，偶有痛经（经前1天）；婚育史：28岁结婚，孕2产1（顺产1女），无流产史。

（五）四诊信息

望诊：面色萎黄，形体偏瘦（身高160cm，体重48kg）；舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻；咽部无充血，扁桃体无肿大；腹部平软，无腹壁静脉曲张。

闻诊：语言清晰，声音低弱；无异常气味；胃脘部无振水音，肠鸣音稍活跃（约5次/分）。

问诊：畏寒（手足不温，需穿厚袜），口淡不渴，无口苦；纳差（每日进食约200g主食），喜热食；小便清长（日6-7次，夜尿1次）；情绪焦虑（因症状反复担心患胃癌）。

切诊：脘腹触诊：剑突下及上腹部轻压痛（无反跳痛、肌紧张），肝脾肋下未触及；脉沉细滑。

（六）辅助检查

2024年3月14日外院胃镜示：慢性非萎缩性胃炎（胃窦部黏膜充血水肿）；幽门螺杆菌（Hp）检测（-）；血常规：Hb110g/L（正常120-150g/L），余无异常。

（七）试题要求

根据以上信息，按照中医病历书写规范，完成以下内容：

1.主诉

2.现病史（需按规范顺序书写，包含起病情况、诱因、症状特点、演变过程、诊疗经过、目前症状）

3.既往史

4.个人史

5.四诊摘要（归纳望、闻、问、切关键信息）

6.辨证分析（结合病因、病机、病位、病性，联系四诊资料）

7.中医病名诊断

8.中医证型诊断

9.治法

10.处方（方剂名、药物组成及剂量、煎服法）

11.医嘱（包含调护、饮食、情志、复诊建议）

二、中医病历书写试题答案

（一）主诉

反复胃脘隐痛伴痞满3月，加重1周。

（二）现病史

患者3月前因工作压力大、长期熬夜、饮食不规律（常食冷餐、外卖），渐发胃脘隐痛，饥饿时明显，进食后稍缓解，伴脘腹痞满、呃逆频作，无放射痛。自行服用“奥美拉唑”后症状短暂缓解，停药后复发。近1周因连续加班、情绪焦虑，症状加重：胃脘隐痛持续时间延长（每日发作4-5次，每次约30分钟），痞满波及整个上腹部，餐后1小时明显，伴恶心欲呕、反酸（日2-3次）、神疲乏力、大便溏薄（日2次，质稀无黏液脓血）、眠浅易醒（入睡需1小时，夜醒2-3次）。无发热、黑便、消瘦。

（三）既往史

体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；5年前患急性胃肠炎，经住院治疗痊愈；无药物、食物过敏史。

（四）个人史

久居潮湿环境（住一楼）；职业为教师，长期站立；饮食偏嗜冷饮（日均冰饮2-3杯），偶饮啤酒（每月2-3次，每次约200ml）；无吸烟史；月经周期28-30天，经期5-6天，经量中等，色暗红，偶有经前痛经；28岁结婚，孕2产1（顺产1女），无流产史。

（五）四诊摘要

望诊：面色萎黄，形体偏瘦；舌质淡红，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻。

闻诊：语言低弱；肠鸣音稍活跃。

问诊：胃脘隐痛、痞满（餐后加重），恶心欲呕，反酸，神疲乏力，大便溏薄，畏寒（手足不温），口淡不渴，纳差喜热食，眠浅易醒；情绪焦虑。

切诊：脘腹轻压痛（剑突下及上腹部）；脉沉细滑。

（六）辨证分析

患者因长期饮食不节（嗜食冷饮）、起居失宜（熬夜）、情志不畅（焦虑），损伤脾胃。脾主运化，胃主受纳，脾胃虚弱则运化失职，水湿内停，聚而为痰，故见脘腹痞满、苔白腻、脉滑；脾虚气血生化不足，不能荣养机体，故面色萎黄、形体偏瘦、神疲乏力、脉沉细；胃失和降，气机上逆，则呃逆、恶心欲呕、反酸；寒邪内蕴（嗜冷）、湿困脾阳，故畏