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输卵管妊娠手术治疗临床路径(县级医院版)

一、适用对象

第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.1），行输卵管切除术或输卵管切开取胚术的患者。

二、诊断依据

根据《妇产科学》（第9版，人民卫生出版社）。

1.症状：典型表现为停经后腹痛与阴道流血。部分患者可无明显停经史，将不规则阴道流血误认为月经。腹痛是主要症状，可为隐痛、胀痛、撕裂样痛等，当输卵管妊娠流产或破裂时，可出现一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。阴道流血量一般较少，呈点滴状，色暗红或深褐。

2.体征：腹部检查有明显压痛、反跳痛，以患侧为著，叩诊有移动性浊音。妇科检查可见阴道内少量血液，宫颈举痛或摇摆痛明显，后穹窿饱满、触痛，子宫稍大、变软，一侧附件区可触及包块，边界多不清楚，触痛明显。

3.辅助检查

血β-hCG测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内血β-hCG水平较宫内妊娠低，且翻倍时间延长。

超声检查：是诊断输卵管妊娠的重要方法。阴道超声检查较腹部超声检查准确性高。典型声像图表现为子宫内空虚，宫旁出现低回声区，若能探及胚芽及原始心管搏动，即可确诊。

后穹窿穿刺：适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出暗红色不凝血，说明有腹腔内出血。

腹腔镜检查：是诊断输卵管妊娠的“金标准”，可在确诊的同时进行手术治疗。但为有创检查，费用较高，一般不作为首选。

三、治疗方案的选择

根据《妇产科学》（第9版，人民卫生出版社），符合以下情况可选择手术治疗：

1.生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者。

2.诊断不明确者。

3.异位妊娠有进展者（如血β-hCG处于高水平，附件区大包块等）。

4.随诊不可靠者。

5.期待疗法或药物治疗禁忌证者。

手术方式包括：

1.输卵管切除术：适用于无生育要求的输卵管妊娠患者，尤其是内出血并发休克的急症患者。

2.输卵管切开取胚术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。

四、标准住院日

一般为5-7天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：O00.1输卵管妊娠疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）1天

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血β-hCG测定。

血常规可了解患者有无贫血及感染情况，若血红蛋白较低，可能提示失血较多，需在术前进行相应的处理，如输血等。

凝血功能检查有助于评估患者的凝血状态，预防手术中出血。

血型检查为可能的输血做好准备。

肝肾功能、电解质检查可了解患者的肝肾功能及体内电解质平衡情况，以指导手术及术后治疗。

传染病筛查可避免交叉感染，保护医护人员及其他患者。

血β-hCG测定可动态观察其变化，评估病情。

影像学检查：盆腔超声检查、胸部X线片、心电图。

盆腔超声检查可明确妊娠部位、包块大小及有无腹腔内出血等情况。

胸部X线片可了解患者肺部情况，排除肺部疾病，降低手术风险。

心电图检查可评估患者心脏功能，了解有无心律失常等心脏疾病。

2.根据患者病情可选择的检查项目

若患者有腹痛加重、怀疑有腹腔内出血时，可进行后穹窿穿刺检查，以明确诊断。

对于诊断不明确或病情复杂的患者，可考虑进行腹腔镜检查，但需严格掌握适应证。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.建议使用第一、二代头孢菌素，如头孢唑林、头孢呋辛等，预防性用药时间为术前0.5-2小时静脉给药。若手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，可术中追加一次剂量。

八、手术日

手术日为入院第2天。

1.麻醉方式：根据患者情况可选择全身麻醉或硬膜外麻醉。

全身麻醉适用于大多数患者，其麻醉效果好，患者舒适度高，但费用相对较高，对患者心肺功能有一定要求。

硬膜外麻醉适用于一般情况较好、手术时间较短的患者，费用相对较低，但可能存在麻醉平面不全等问题。

2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术。

输卵管切除术

患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。取下腹部正中或耻骨联合上横切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，进入腹腔。探查腹腔内情况，了解出血部位及程度，找到患侧输卵管。用血管钳夹住输卵管系膜及峡部，切断并缝扎，切除患侧输卵管。检查无活动性出血后，逐层关腹。

手术过程中要注意仔细止血，避免损伤周围组织，如卵巢、输尿管等。

输卵管切开取胚术

同样取仰卧位，消毒铺巾后进入腹腔。找到患侧输卵管，在