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1例急性脑梗死患者静脉溶栓个案护理

一、病例汇报

(一)基本资料

患者王大爷,男性,72岁,因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于[具

体日期]急诊入院。家属神情焦急,在一旁不停地向医护人员描述着老人发病时

的情况。

(二)现病史

2小时前,王大爷像往常一样坐在沙发上看电视,突然感觉右侧肢体使不上

劲,连手中的遥控器都拿不住,同时说话也变得含糊不清。家人发现后立即呼

叫120,在等待急救车期间,王大爷的症状未见缓解,右侧肢体无力愈发严重,

几乎无法动弹。

(三)既往史

王大爷有高血压病史10年,平时规律服用降压药,但血压控制情况一般,

波动在150-160/90-100mmHg之间。否认糖尿病、心脏病史,无药物过敏史。

(四)体格检查

1.生命体征:体温36.5℃,脉搏85次/分,呼吸20次/分,血压160/100mmHg。

2.神经系统检查:神志清楚,但言语含糊,对答不切题。右侧鼻唇沟变浅,

伸舌右偏。右侧肢体肌力1级,肌张力减低,腱反射减弱,右侧巴氏征阳性。

左侧肢体肌力、肌张力及腱反射均正常。

(五)辅助检查

1.头颅CT:急诊头颅CT未见明显出血灶,排除脑出血,初步考虑急性脑

梗死。

2.血常规、凝血功能、肝肾功能等检查:基本正常,为后续溶栓治疗提供

依据。

二、疾病相关知识

急性脑梗死,又称缺血性脑卒中,是由于脑部血液供应障碍,缺血、缺氧

引起的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。就像是给大脑某个区域供血的“道

路”被堵住了,导致这片区域的脑组织得不到足够的养分和氧气,从而罢工坏

死。其发病机制主要包括血栓形成、栓塞等。而高血压、高血脂、糖尿病、吸

烟等都是常见的危险因素,王大爷长期高血压控制不佳,就像是埋下了一颗定

时炸弹,这次急性脑梗死的发生也就不难理解了。

三、临床表现

1.运动障碍:患者可出现单侧肢体无力或瘫痪,就像王大爷右侧肢体无力,

从一开始拿不住东西到后来几乎无法动弹,严重影响日常生活活动,连简单的

起身、穿衣都难以完成。

2.言语障碍:表现为言语不清、表达困难或理解障碍。王大爷说话含糊,

家人很难理解他想要表达的意思,这让他变得焦虑不安,只能用眼神和手势来

试图传达信息。

3.感觉障碍:部分患者还会有单侧肢体的感觉减退,如对冷热、疼痛等感

觉不敏感。这就容易导致患者在日常生活中受伤,比如不小心被热水烫伤都可

能毫无察觉。

4.其他症状:还可能伴有头痛、头晕、呕吐等,严重者可出现意识障碍。

若不及时治疗,随着病情进展,可能会引发肺部感染、深静脉血栓等并发症,

进一步威胁患者生命健康。

四、治疗原则

急性脑梗死治疗的关键在于尽早恢复脑血流,挽救缺血半暗带。目前常用

的治疗方法有静脉溶栓、动脉取栓、抗血小板聚集、神经保护等。对于像王大

爷这样在发病4.5小时时间窗内,且无溶栓禁忌证的患者,静脉溶栓是首选治

疗方案。通过静脉注射溶栓药物,如阿替普酶,将堵塞血管的血栓溶解,使血

流重新通畅,以减少脑组织坏死范围,降低致残率和死亡率。但溶栓治疗也存

在一定风险,比如出血,所以在治疗前需要全面评估患者情况,权衡利弊。

五、护理评估

1.生命体征:密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化,尤其是血压,因

为血压过高或过低都可能影响脑灌注,加重病情。像王大爷刚入院时血压较高,

需密切关注其波动情况,以便及时调整降压治疗方案。

2.神经系统症状:定时评估患者的意识状态、言语表达、肢体肌力等,观

察症状是否有加重或改善,这对于判断病情进展和治疗效果至关重要。比如,

每小时检查一次王大爷的肢体肌力,看看溶栓后是否有所恢复。

3.心理状态:患者突然患病,面对身体功能的丧失和未知的预后,往往会

产生恐惧、焦虑、抑郁等情绪。王大爷刚入院时,眼神中充满了恐惧和无助,

对治疗充满担忧,害怕自己从此瘫痪在床。

4.生活自理能力:评估患者日常生活活动能力,如进食、穿衣、洗漱、如

厕等,以便制定个性化的护理计划,满足患者的生活需求。王大爷右侧肢体无

力,基本的生活自理都成了问题,需要他人协助。

六、护理诊断

1.躯体活动障碍:与右侧肢体无力、瘫痪有关。这使得王大爷无法自主活

动,需要依赖他人照顾,严重影响其生活质量。

2.语言沟通障碍:由于言语不清,导致患者与他人沟通困

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