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急性心梗教学查房试卷(附答案)

一、病例摘要

患者男性，65岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛4小时”于2023年10月15日10:00急诊入院。患者4小时前晨起排便时突感胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，伴左肩背部放射，伴恶心、呕吐（为胃内容物）、大汗、濒死感，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后未缓解。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；吸烟30年，20支/日，未戒；否认冠心病、脑血管病病史，无药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg（右上肢）；神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，双肺底可闻及少许细湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音及心包摩擦音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

辅助检查：

-心电图（10:10）：窦性心律，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV。

-心肌损伤标志物（10:20）：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）3.2ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常参考值＜25U/L）。

-血常规：WBC11.2×10?/L，NEUT%82%，Hb135g/L，PLT220×10?/L。

-凝血功能：PT12.5s（INR1.05），APTT35s，D-二聚体0.3μg/mL（正常＜0.5μg/mL）。

-生化：随机血糖12.8mmol/L，K?4.2mmol/L，Scr85μmol/L，LDL-C3.8mmol/L。

-心脏超声（12:00）：左室前壁及前间壁运动减弱，射血分数（LVEF）45%。

二、问题

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。

3.结合患者病情，如何进行危险分层？

4.患者入院后需立即采取哪些急诊处理措施？请说明具体用药及剂量。

5.该患者是否符合再灌注治疗指征？若符合，应优先选择何种再灌注方式？请阐述理由。

6.若患者在急诊室突发意识丧失、抽搐、心电监护示室颤，应如何紧急处理？

7.患者住院期间可能出现哪些并发症？请列举至少4种并简述处理原则。

8.患者病情稳定后，需制定哪些二级预防措施？请按系统分类说明。

三、答案

1.初步诊断及诊断依据

诊断：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病。

诊断依据：

（1）STEMI：①症状：突发胸骨后压榨性疼痛＞30分钟，含服硝酸甘油不缓解，伴恶心、呕吐、大汗、濒死感；②心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高（≥0.1mV）；③心肌损伤标志物：hs-cTnI显著升高（＞99th百分位），CK-MB升高。

（2）高血压病2级（很高危）：既往高血压病史10年，最高血压160/100mmHg（2级），合并糖尿病（很高危因素）。

（3）2型糖尿病：既往明确诊断，空腹及餐后血糖控制未达标。

2.鉴别诊断及要点

（1）不稳定型心绞痛（UA）：疼痛性质类似，但持续时间＜30分钟，含服硝酸甘油可缓解，心电图无ST段持续抬高，心肌损伤标志物正常或轻度升高（不超过99th百分位）。

（2）主动脉夹层：多表现为突发胸背部撕裂样剧痛，疼痛可向腰背部放射，血压常升高（双侧上肢血压差异＞20mmHg），心电图无ST段抬高（除非累及冠脉开口），增强CT或MRI可见主动脉双腔征。

（3）肺血栓栓塞症（PTE）：多有下肢静脉血栓、手术等高危因素，表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血，伴低氧血症，心电图可见SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置），D-二聚体显著升高（＞0.5μg/mL），肺动脉CTA可确诊。

（4）急性心包炎：疼痛与呼吸、体位相关（前倾位缓解），可闻及心包摩擦音，心电图表现为广泛ST段弓背向下抬高，心肌损伤标志物轻度升高（通常＜5倍正常上限）。

（5）急腹症（如胃食管反流、胰腺炎）：疼痛多与饮食相关，伴消化道症状（如反酸、上腹痛），心电图无ST段抬高，腹部超声或血淀粉酶检查可鉴别。

3.危险分层

STEMI患者危险分层可采用GRACE评分（全球急性冠脉事件注册评分）或TIMI评分（心肌梗死溶栓试验评分）。

（1）GRACE评分：计算指标包括年龄（65岁）、心率（105次/分