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儿科门诊输液大厅消毒记录不完善整改报告模板

2023年8月15日，我院院感管理科在对儿科门诊输液大厅进行第三季度院感专项检查时，通过现场查看消毒记录台账、调取监控录像比对消毒操作时间、抽样检测环境物体表面菌落数等方式，发现该区域消毒记录存在系统性不完善问题。经梳理，具体问题涉及记录完整性、时间准确性、内容规范性及追溯有效性四大维度。为切实落实《医院感染管理办法》《医疗机构环境清洁消毒管理规范》（WS/T512-2016）等规范要求，保障儿科患者就医安全，我院立即成立由院感科牵头，儿科门诊护士长、护理部质量控制组、设备科负责人组成的专项整改小组，针对问题开展原因分析并制定整改方案。现将具体整改情况汇报如下：

一、问题具体表现及数据支撑

本次检查覆盖2023年7月1日至8月14日期间儿科输液大厅全部消毒记录（共16个工作日，每日4次常规消毒+2次应急消毒，合计128份记录），结合现场核查发现以下问题：

1.记录完整性不足：128份记录中，32份（占比25%）未填写紫外线灯照射时长（规范要求需记录起始/结束时间及累计时长）；21份（占比16.4%）未标注消毒区域具体范围（如仅写输液区，未细化至治疗台、候诊椅、儿童玩具区等亚区域）；15份（占比11.7%）缺失消毒人员签名，其中7份为夜班时段记录。

2.时间记录与实际操作偏差：随机抽取8月1日、5日、10日3天的监控录像（每日4次常规消毒），与消毒记录时间比对发现，12次记录中6次（占比50%）存在时间误差：其中3次记录时间早于实际消毒开始时间（最大误差23分钟），2次记录时间晚于实际结束时间（最大误差18分钟），1次将上午10:00的消毒误记为下午15:00。

3.消毒方式与记录内容不匹配：根据《儿科门诊环境消毒指引》，儿童高频接触区域（如玩具架、输液椅扶手）应使用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日4次；紫外线灯消毒仅用于无人状态下的空气消毒，每日2次。但检查发现，7月20日、25日、30日的3份记录中，将玩具架使用含氯消毒液擦拭错误记录为紫外线灯消毒；8月3日1份记录将治疗台空气消毒误写为含氯消毒液喷洒（实际应使用紫外线灯）。

4.异常情况记录缺失：7月期间，输液大厅曾因空调故障导致室温升至32℃（紫外线灯最佳消毒温度为20-25℃），但对应3天的消毒记录中未标注温度异常及延长照射30分钟的补救措施；8月7日某患儿呕吐污染地面后，护士仅记录地面消毒，未注明污染物类型（体液）、使用消毒液浓度（1000mg/L）及作用时间（30分钟），不符合《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）中特殊污染需详细记录处理过程的要求。

二、问题根源分析

整改小组通过现场访谈（涉及护士12名、保洁员5名）、流程追溯（调取排班表、消毒物资领取记录）及制度对标（比对院感科2022版《环境消毒操作手册》），归纳问题根源如下：

1.制度细化不足：现行《儿科门诊消毒记录规范》仅笼统要求记录时间、人员、区域，未针对儿科特殊场景（如儿童玩具区、候诊区母婴休息位等高频接触点）制定细化记录模板，导致护士对是否需要区分亚区域特殊污染如何记录等问题存在认知差异。

2.执行流程存在漏洞：输液大厅每日上午9:00-11:00、下午15:00-17:00为就诊高峰，护士需同时完成配药、穿刺、巡视等工作，消毒操作多安排在高峰前后（如8:30-9:00、11:30-12:00），但记录需在操作后立即填写。部分护士因忙于处理临时事务（如突发过敏患儿急救），选择集中补记，导致时间记录偏差；保洁员因文化程度差异（5名保洁员中3名为小学学历），对紫外线灯累计时长等专业术语理解困难，常漏填相关内容。

3.培训覆盖不全面：2023年上半年院感培训中，针对消毒记录规范的专项培训仅开展1次（3月10日），且培训内容以操作流程为主，未结合儿科实际案例讲解记录要点（如玩具区消毒需注明含氯消毒液500mg/L，作用15分钟）。新入职护士（2023年4月入职2名）及转岗护士（2023年6月从内科转岗1名）未接受单独补训，导致其记录习惯延续原科室标准（如原科室未要求标注亚区域）。

4.监管力度薄弱：院感科对输液大厅的消毒记录检查频次为每月1次（每月第3周），而该区域实际存在高峰时段操作与记录分离夜班人员流动性大等特点，月度抽查难以覆盖全部风险点；检查方式以查阅纸质记录为主，未与监控录像、紫外线灯电子计时系统（2021年安装但未接入院感管理平台）数据交叉核对，导致部分时间偏差问题长期未被发现。

三、针对性整改措施及实施过程

整改小组于8月16日召开专题会议，制定《儿科输液大厅消毒记录整改方案》，明确3天内完成制度修订、1周内完成全员培训、2周内实现记录规范达标的阶段性目标，具体措