不协调性子宫收缩病历模版.docxVIP

不协调性子宫收缩病历模版

患者XXX，女性，30岁，汉族，已婚，职员，因“停经39+2周，不规律下腹痛12小时，加重伴烦躁4小时”于2023年10月18日14:30步行入院。

现病史：患者平素月经规律，LMP2023年1月15日，EDC2023年10月22日。孕期定期产检，NT、唐氏筛查、OGTT均未见异常，胎儿系统超声提示胎儿大小与孕周相符，未见结构异常。12小时前（今日02:30）无诱因出现下腹痛，初始为间断性胀痛，约7-8分钟/次，持续20秒，未予特殊处理。6小时前（08:30）腹痛频率增加，约5-6分钟/次，持续30秒，但疼痛性质转为持续性钝痛，间歇期缩短至1-2分钟，无明显缓解。4小时前（10:30）腹痛进一步加重，呈“持续性绞痛”，无明确间歇，自觉下腹部“发紧发硬”不缓解，伴腰骶部酸胀，疼痛评分7-8分（VAS），烦躁不安，恶心欲吐，未进食水，小便未解（约6小时）。自感胎动正常（每小时3-5次），无阴道流液、出血，无头晕、头痛、视物模糊。今日14:00于外院行胎心监护提示宫缩频繁（7-8次/10分钟），间歇期子宫未完全松弛，基线胎心率140-150次/分，变异6-8次/分，未见减速，建议转院。患者及家属要求进一步治疗，故来我院。发病以来，精神差，未进食，小便未解，大便1次（成形），体重无明显变化。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史。2018年顺产1女活婴（体重3200g），无产后出血及产伤史；2020年人工流产1次（孕7周）。否认输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史，职员，工作环境无特殊毒物接触。否认吸烟、饮酒史，作息规律，饮食均衡。

月经婚育史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，量中，无痛经，LMP2023年1月15日。25岁结婚，G3P1（孕3次，产1次），配偶体健。

体格检查：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆如孕足月，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

产科检查：宫高35cm，腹围102cm，胎位LOA，胎头入盆（浮球感阴性）。胎心145次/分，律齐。宫缩：触诊子宫张力高，宫缩频率7-8次/10分钟，持续30-35秒，宫底部宫缩强度弱（手指轻压宫底可凹陷），子宫下段及宫颈部触之较硬（手指按压有抵抗），宫缩间歇期子宫未完全松弛（手压宫底仍感张力增高）。阴道检查：外阴已婚型，阴道通畅，分泌物量少、色白、无异味；宫颈中位，软，宫颈管消退80%（剩余长度约0.5cm），宫口开大1cm，先露S-2，胎膜未破，骨盆内测量：坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径8.5cm，出口后矢状径7cm，耻骨弓角度90°，骶骨弧度可，骶尾关节活动度好。

辅助检查：外院2023年10月18日14:00胎心监护：宫缩曲线显示宫缩频率7-8次/10分钟，持续时间30-35秒，宫缩间隔1-2分钟，宫缩压力50-60mmHg（宫腔压力导管测量），宫缩间歇期子宫压力25-30mmHg（正常10-15mmHg）；胎心率基线145次/分，变异6-8次/分，未见减速。我院急诊血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb120g/L，PLT220×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿酮体（+）；凝血功能：PT12.5秒，APTT32秒，FIB4.5g/L；随机血糖5.8mmol/L；产科超声：胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，估计胎儿体重3600g（±300g），胎位LOA，胎盘前壁，II级，羊水指数10cm，宫颈长度1.0cm（经阴道超声），未见胎盘后血肿。

初步诊断：1.孕3产1，妊娠39+2周，LOA待产；2.不协调性子宫收缩；3.尿酮体阳性（因未进食导致）。

鉴别诊断：

1.协调性宫缩乏力：协调性宫缩乏力表现为宫缩具有正常极性（宫底强、下段弱）、对称性及节律性，宫缩间歇期子宫完全松弛，产妇疼痛程度较轻，宫口扩张及胎先露下降符合产程进展（潜伏期每2-3小时开大1cm）。本例宫缩极性倒置（宫底弱、下段强），间歇期子宫张力高未松弛，疼痛剧烈，宫口开大1cm（已临产12小时），产程无进展，故可排除。

2.胎盘早剥：胎盘早剥多有妊娠期高血压、外伤