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自带药品输液知情同意书.docx

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    自带药品输液知情同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________身份证号：__________联系方式：__________（仅用于治疗相关通知，医院严格必威体育官网网址）

    一、就诊及治疗相关信息

    经您本次就诊，主诊医师根据您的主诉、现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果，目前初步诊断为：__________（如“上呼吸道感染”“慢性支气管炎急性发作”等）。为控制病情进展、缓解症状，需通过静脉输液方式进行治疗。

    因您明确要求使用自带药品（以下简称“自备药”）进行输液，而非使用医院药房提供的药品，现需向您充分说明使用

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