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自费药品使用知情同意书.docx

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    自费药品使用知情同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________科别：__________床号：__________入院日期：__________诊断：__________（经治医师填写）

    经治医师已向患者（或授权委托人，下同）详细说明当前病情及治疗方案，并就拟使用的自费药品相关事项进行充分沟通。为保障患者知情选择权，现对自费药品使用的必要性、风险、替代方案及患者权利义务等事项明确如下：

    一、当前病情及常规治疗局限性

    患者因__________（简要描述主要症状、体征及辅助检查结果，如“反复咳嗽咳

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