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自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书.docx

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    自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________

    经治医师：__________（执业证书编号：__________）上级医师：__________（执业证书编号：__________）

    为保障您的知情权利与治疗权益，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《处方管理办法》及相关诊疗规范，现就本次诊疗过程中可能使用的自费药品、自费诊疗项目及自费医用材料（以下统称“自费项目”）的相关情况向您充分说明，请

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