住院病人知情同意书.docx

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住院病人知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名:________(以下简称“您”),性别:________,年龄:________岁,身份证号:________,住院号:________,入院日期:________年________月________日,入住科室:________科,经初步诊断为:________(具体疾病名称及诊断依据,如“冠状动脉粥样硬化性心脏病(不稳定型心绞痛)”“2型糖尿病伴周围神经病变”等,需结合患者实际病情填写)。

二、诊疗方案告知

(一)入院评估与检查计划

为明确诊断、评估病情严重程度及制定个体化治疗方案,您需配合完成以下检查项目(根据实际情况

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