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一例主动脉夹层患者护理个案汇报

摘要

主动脉夹层（AD）是一种致命性心血管急症，具有起病急、进展快、死亡率高的特点，急性期24小时内死亡率可达33%，48小时内可达50%。本文通过对一例StanfordA型主动脉夹层患者的全程护理进行详细汇报，涵盖术前急救护理、术中配合、术后监护、并发症预防、心理干预及康复指导等多个维度，总结护理要点与经验。旨在为临床护理人员提供实践参考，通过精准化、个性化的护理干预，降低并发症发生率，改善患者预后，提高生存质量。

一、病例介绍

1.1基本信息

患者男性，56岁，因“突发胸背部剧烈疼痛2小时”于2024年3月15日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），但血压控制不佳（波动于150-160/90-100mmHg）；吸烟史30年，每日20支；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

1.2入院临床表现

患者入院时神志清楚，急性痛苦面容，强迫体位（弯腰屈膝），主诉“胸骨后及背部撕裂样疼痛，疼痛评分（NRS）10分”，伴大汗、烦躁、恶心。查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压185/115mmHg（右上肢）、170/105mmHg（左上肢），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

1.3辅助检查

-急诊心电图：窦性心动过速，ST-T段未见明显缺血性改变。

-心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL，排除急性心肌梗死。

-胸部CTA：主动脉根部至降主动脉上段可见内膜片撕裂，真腔受压，破口位于主动脉瓣上2cm处，累及主动脉弓及头臂干分支，诊断为StanfordA型主动脉夹层。

-超声心动图：主动脉根部扩张（45mm），主动脉瓣轻度反流，左心室射血分数（LVEF）65%。

-实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%；血红蛋白140g/L；肌酐110μmol/L；D-二聚体3.8mg/L（正常值0.5mg/L）。

1.4治疗方案

患者确诊后立即转入心血管外科重症监护病房（CSICU），完善术前准备后，于入院后6小时在全身麻醉下行主动脉根部替换+主动脉弓置换+象鼻子支架植入术，术后予呼吸机辅助通气、抗感染、抗凝血、血压控制、营养支持等治疗。

二、护理评估

2.1生理功能评估

-疼痛：NRS评分10分，疼痛为持续性撕裂样，与夹层进展相关，需紧急降压止痛。

-循环功能：高血压（185/115mmHg）、窦性心动过速（112次/分），双上肢血压差15mmHg，提示夹层累及头臂干，循环不稳定。

-呼吸功能：呼吸频率24次/分，SpO?95%（未吸氧状态），暂无呼吸衰竭表现，但需警惕夹层破入胸腔导致血气胸。

-器官灌注：神志清楚，四肢肌力正常，尿量约30mL/h，提示脑、肾等重要器官暂未出现严重灌注不足。

2.2心理社会评估

-情绪状态：患者因剧烈疼痛及对疾病预后的未知，表现为极度焦虑、烦躁，多次询问“是否会突然死亡”，对手术治疗存在恐惧。

-家庭支持：配偶及子女均在旁陪伴，家庭经济状况良好，愿意配合治疗，但对术后护理知识缺乏了解。

-文化背景：初中文化水平，对医学术语理解有限，需采用通俗语言进行健康宣教。

2.3风险评估

-死亡风险：StanfordA型夹层急性期死亡率高，未手术者48小时内死亡率可达70%，需快速启动急救流程。

-并发症风险：

-高血压危象导致夹层进一步撕裂；

-主动脉瓣反流加重引发急性左心衰竭；

-脑梗死（夹层累及颈动脉）、肾衰竭（肾动脉受累）；

-术后出血、感染、神经系统并发症（如脑卒中、脊髓缺血）。

-护理操作风险：躁动患者静脉穿刺、转运过程中可能导致血压波动，加重病情。

三、术前护理

3.1疼痛管理与血压控制

-疼痛干预：立即遵医嘱予吗啡5mg静脉推注（5分钟内缓慢推注），30分钟后评估NRS评分降至6分；1小时后追加吗啡3mg，NRS评分维持在3-4分。同时保持病房安静，减少声光刺激，协助患者取舒适体位（避免剧烈活动），通过深呼吸指导缓解紧张情绪。

-血压控制：建立双静脉通路（右上肢18G套管针+左下肢深静脉置管），予硝普钠（10μg/min起始）持续静脉泵入，每5-10分钟监测血压一次，根据血压调整剂量，目标血压控制在100-120/60-70mmHg；同时予美托洛尔2.5mg静脉推注（每15分钟一次，共3次），控制心率在60-80次/分，减少心肌耗氧及主动脉壁剪切力。

-监测要点：每15分钟记录双上肢及下肢血压，观察血压差变化（若差值20mmHg提示夹层进展）；记录心率、呼吸、S