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一例高龄脑出血患者的康复护理个案分享

引言

随着人口老龄化进程的加快，高龄人群脑出血的发病率逐年攀升。脑出血作为一种高致残率、高复发率的神经系统急症，不仅给患者的生理功能带来严重损害，还对其心理状态和生活质量造成深远影响。康复护理作为脑出血后患者功能恢复的关键环节，通过科学、系统、个性化的干预措施，能够最大限度地改善患者的运动功能、语言功能、吞咽功能等，降低并发症发生率，帮助患者重建生活信心，提高自理能力。本文将分享一例92岁高龄脑出血患者的康复护理个案，详细阐述护理过程中的评估、计划、实施及效果，为高龄脑出血患者的康复护理提供实践参考。

一、病例介绍

（一）基本信息

患者男性，92岁，因“突发意识障碍伴左侧肢体无力2小时”于2024年3月10日入院。患者既往有高血压病史30年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病史15年，口服二甲双胍治疗，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L；否认冠心病、房颤等其他慢性病史，无药物过敏史。

（二）入院诊断

1.?右侧基底节区脑出血（量约30ml）

2.?高血压病3级（极高危）

3.?2型糖尿病

4.?左侧肢体偏瘫

5.?吞咽功能障碍

6.?认知功能障碍

（三）病情进展

患者入院时呈嗜睡状态，呼之能应，言语含糊，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，双侧病理征阳性。头颅CT示右侧基底节区高密度影，出血量约30ml，中线结构向左偏移约0.5cm。入院后予脱水降颅压、控制血压、血糖、营养神经、预防感染等对症支持治疗。发病第5天，患者意识转清，但仍有言语不清，左侧肢体肌力1级，吞咽困难，无法经口进食，予留置胃管鼻饲饮食。发病第10天，患者出现肺部感染，体温最高38.9℃，痰培养示肺炎克雷伯菌，予敏感抗生素抗感染治疗。经过2周的急性期治疗，患者病情趋于稳定，生命体征平稳，转入康复科进行康复护理。

二、康复护理评估

（一）生理功能评估

1.?运动功能评估：采用Brunnstrom分期评估肢体功能，左侧上肢处于Ⅰ期（无随意运动），左侧下肢处于Ⅱ期（出现联合反应、共同运动）；右侧肢体肌力4级，活动基本正常。采用改良Ashworth量表评估肌张力，左侧肢体肌张力正常（0级）。

2.?吞咽功能评估：采用洼田饮水试验评估，患者无法吞咽30ml温水，分级为Ⅴ级（严重吞咽困难），存在误吸风险。吞咽造影检查显示患者吞咽反射延迟，会厌谷及梨状窝残留明显。

3.?言语功能评估：采用波士顿诊断性失语症检查，患者表现为运动性失语，能理解简单指令，但无法清晰表达，言语流畅性差，词汇量少。

4.?认知功能评估：采用简易精神状态检查表（MMSE）评估，得分15分（总分30分），存在中度认知功能障碍，表现为记忆力减退、定向力障碍、计算能力下降。

5.?日常生活能力评估：采用Barthel指数评估，得分10分（总分100分），属于极重度功能障碍，所有日常生活活动均需他人协助完成。

（二）并发症风险评估

1.?压疮风险评估：采用Braden量表评估，得分8分（总分23分），属于高风险，患者因左侧肢体偏瘫，长期卧床，活动受限，骶尾部、左侧肩胛部、足跟部皮肤受压明显。

2.?深静脉血栓风险评估：采用Caprini风险评估模型，得分7分，属于高风险，患者高龄、卧床、偏瘫，血液高凝状态，存在深静脉血栓形成风险。

3.?肺部感染风险评估：患者有吞咽功能障碍，存在误吸，且长期卧床，咳嗽反射减弱，肺部感染控制后仍有复发风险。

（三）心理社会评估

患者意识清后，因肢体活动障碍、无法言语、生活不能自理，出现明显的焦虑、抑郁情绪，表现为烦躁、拒食、对治疗护理不配合。家属因患者病情严重、康复周期长，存在焦虑、担忧情绪，对康复预后信心不足。患者家庭经济状况良好，家属愿意积极配合治疗护理。

三、康复护理计划

根据患者的评估结果，结合其高龄、基础疾病多、病情复杂的特点，制定个性化的康复护理计划，分为近期目标（1个月）、中期目标（3个月）和远期目标（6个月）。

（一）近期目标（1个月）

1.?预防压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症的发生。

2.?改善吞咽功能，由鼻饲饮食过渡到半流质饮食，减少误吸风险。

3.?提高左侧肢体肌力，左侧上肢达到Ⅱ期，左侧下肢达到Ⅲ期。

4.?减轻患者焦虑、抑郁情绪，提高治疗依从性。

（二）中期目标（3个月）

1.?左侧上肢达到Ⅲ期，左侧下肢达到Ⅳ期，能借助辅助器具进行坐起、站立等动作。

2.?吞咽功能恢复至洼田饮水试验Ⅲ级，能经口进食软食。

3.?言语功能改善，能说出简单词语，与他人进行简单交流。

4.?Barthel指数得分提高至30分，部分日常生活活动能在协助下完成。

（三）远期目标（6个月）

1.?左侧肢体功能进一步改善，能借助拐杖行走短距离。

2.?吞咽功能恢复至Ⅱ级，正常进食