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流脑抗休克护理查房记录

一、疾病介绍

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，主要通过飞沫传播。其临床特点为起病急骤，可出现高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征等症状。当病情发展严重时，可引发感染性休克，即流脑抗休克阶段，此阶段患者会出现血压下降、微循环障碍、组织灌注不足等情况，若不及时救治，可危及生命。

二、病史简介

患者张某，男，35岁，因“高热伴头痛、呕吐2天，意识模糊1小时”入院。患者2天前无明显诱因出现高热，体温最高达40.2℃，伴剧烈头痛、喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物。自行服用退烧药后效果不佳，1小时前出现意识模糊，家人遂送其入院。

入院查体：T39.8℃，P130次/分，R30次/分，BP80/50mmHg。神志模糊，皮肤黏膜可见散在瘀点瘀斑，直径2-5mm，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。颈强直，克氏征阳性、布氏征阳性。

辅助检查：血常规示白细胞计数25×10?/L，中性粒细胞92%；脑脊液检查外观浑浊，白细胞数1500×10?/L，中性粒细胞90%，蛋白质含量3.5g/L，糖含量1.2mmol/L，氯化物含量95mmol/L；血培养检出脑膜炎奈瑟菌。

三、护理评估

生命体征：T39.5℃，P125次/分，R28次/分，BP85/55mmHg，仍处于休克状态，血压较入院时略有回升，但仍偏低。

意识状态：患者呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，但反应迟钝，不能准确回答问题。

皮肤黏膜：皮肤黏膜瘀点瘀斑较入院时无明显增多，部分瘀斑颜色略变深，皮肤弹性差，有脱水表现。

呼吸系统：呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。

循环系统：心率较快，四肢厥冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至5秒。

消化系统：患者仍有恶心感，未再呕吐，肠鸣音减弱。

实验室检查：复查血常规白细胞计数22×10?/L，中性粒细胞89%；血气分析示pH7.30，PaO?65mmHg，PaCO?30mmHg，BE-8mmol/L，提示代谢性酸中毒。

四、护理问题

体温过高：与细菌感染有关，患者目前体温39.5℃。

组织灌注不足：与感染性休克导致微循环障碍有关，表现为血压偏低、四肢厥冷、毛细血管充盈时间延长。

意识障碍：与脑部感染、缺氧有关，患者处于嗜睡状态。

皮肤完整性受损风险：与皮肤黏膜瘀点瘀斑、长期卧床有关。

潜在并发症：如脑水肿、呼吸衰竭等。

五、护理措施

体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温。采用物理降温方法，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等，避免使用酒精擦浴。若体温超过39.5℃，遵医嘱给予退烧药，并观察用药效果及不良反应。同时，保证患者充足的水分摄入，促进降温。

改善组织灌注：迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液，补充血容量，纠正休克。密切监测血压、心率、尿量等指标，根据血压变化调整补液速度。注意保暖，改善四肢厥冷情况，可使用暖水袋等，但需注意避免烫伤。遵医嘱使用血管活性药物，如多巴胺，维持血压稳定，观察药物疗效及不良反应。

意识障碍的护理：加强病情观察，密切监测患者意识状态变化，每小时观察一次，记录患者的反应情况。保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。定期翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定期更换床单、被褥，避免压疮的发生。观察皮肤瘀点瘀斑的变化，如大小、颜色、数量等，如有异常及时报告医生。

并发症的预防与护理：密切观察患者的瞳孔变化、呼吸频率及深度，若出现瞳孔不等大、呼吸节律改变等情况，提示可能出现脑水肿、呼吸衰竭，应及时报告医生并配合处理。遵医嘱使用脱水剂、抗生素等药物，观察药物疗效及不良反应。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某目前处于流脑抗休克阶段，经治疗和护理后，体温较前略有下降，血压有所回升，但仍未恢复正常，意识呈嗜睡状态，皮肤黏膜瘀点瘀斑无明显增多，仍存在组织灌注不足等问题。护理过程中需继续密切监测病情变化，落实各项护理措施，预防并发症的发生。

（二）医嘱

继续目前抗感染治疗，遵医嘱按时使用抗生素。

维持静脉补液，根据患者血压、尿量等情况调整补液量和速度。

密切监测生命体征，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，准确记录。

加强皮肤护理，每2小时翻身一次，预防压疮。

给予营养支持，待患者意识清醒后，逐步给予易消化、高蛋白、高维生素的饮食。

若患者出现意识障碍加重、血压持续下降、呼吸困难等情况，立即报告医生进行处理。