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颅骨骨髓瘤护理查房记录

一、疾病介绍

颅骨骨髓瘤是一种浆细胞恶性增殖性疾病，其特点是浆细胞在骨髓内异常增生，产生单克隆免疫球蛋白，导致骨质破坏、贫血、肾功能损害等一系列临床表现。在颅骨部位，肿瘤细胞可侵蚀颅骨骨质，引起颅骨疼痛、局部肿块，严重时可压迫脑组织及神经，出现相应的神经功能障碍。该疾病病程较长，治疗难度较大，护理工作在患者的治疗和康复过程中起着至关重要的作用。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“颅骨部位疼痛伴局部肿块3个月，加重1周”入院。

患者3个月前无明显诱因出现颅骨顶部疼痛，呈间歇性隐痛，伴有局部轻微隆起，当时未予重视。1周前，疼痛明显加重，呈持续性胀痛，局部肿块增大，影响睡眠，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。颅骨顶部可触及一大小约3cm×4cm的肿块，质地较硬，边界不清，压痛明显，无波动感。神经系统检查未见明显异常。

辅助检查：血常规示血红蛋白105g/L，白细胞计数6.2×10?/L，血小板计数180×10?/L。血清蛋白电泳可见M蛋白带。骨髓穿刺检查示浆细胞比例为15%，可见异常浆细胞。颅骨X线片示颅骨顶部可见溶骨性骨质破坏区，边界不清。CT检查示颅骨顶部骨质破坏，局部软组织肿块形成。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

生理状况评估

疼痛：患者颅骨顶部疼痛评分为7分（数字评分法），疼痛在夜间及活动时加重，影响睡眠和日常活动。

营养状况：患者近1个月来体重下降3kg，食欲欠佳，饮食以清淡为主，每日蛋白质摄入量约50g。

皮肤黏膜：颅骨顶部肿块表面皮肤完整，无破损、出血及感染迹象。全身皮肤黏膜无黄染、出血点。

活动能力：患者因疼痛导致活动受限，日常活动如行走、弯腰等动作时疼痛加剧，生活部分自理。

睡眠状况：患者因疼痛每晚睡眠约4小时，睡眠质量差，易醒。

心理状况评估

患者对疾病缺乏了解，担心治疗效果及预后，出现焦虑、恐惧情绪，表现为情绪低落、沉默寡言，对治疗和护理配合度一般。

社会支持评估

患者家属对其关心照顾，能提供一定的经济支持和情感安慰，但对疾病的护理知识了解较少。

四、护理问题

急性疼痛：与颅骨骨髓瘤骨质破坏及肿块压迫有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲欠佳、肿瘤消耗有关。

焦虑：与对疾病预后不确定、疼痛折磨有关。

活动无耐力：与疼痛、体质虚弱有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

知识缺乏：与对疾病相关知识及护理知识不了解有关。

五、护理措施

疼痛护理

遵医嘱给予止痛药物，如吗啡缓释片，每次10mg，每12小时一次口服。用药后密切观察止痛效果及不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，及时报告医生并处理。

指导患者采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸、放松训练等，转移注意力，缓解疼痛。

保持病室安静、舒适，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境，促进疼痛缓解。

营养支持护理

与营养师共同制定个性化饮食计划，增加蛋白质、维生素、热量的摄入，如给予瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等。

鼓励患者少量多餐，创造良好的进食环境，提高患者食欲。必要时遵医嘱给予营养补充剂，如白蛋白、氨基酸等。

定期监测患者体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。

心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其焦虑、恐惧情绪。

鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。

活动与休息护理

指导患者合理安排休息与活动时间，避免过度劳累。疼痛缓解时，可适当进行轻度活动，如散步等，以增强体质。

协助患者采取舒适的体位，如半卧位、侧卧位等，减轻疼痛和不适。

为患者提供安静、舒适的睡眠环境，指导患者养成良好的睡眠习惯，如睡前避免剧烈活动、避免饮用咖啡和浓茶等。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。

健康教育

向患者及家属讲解颅骨骨髓瘤的疾病知识、治疗过程中的注意事项，如药物的作用、不良反应及用药方法等。

指导患者及家属进行自我护理，如观察疼痛变化、皮肤状况，合理饮食等。

告知患者定期复查的重要性，指导其按时复查血常规、骨髓象、颅骨影像学等检查。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因颅骨骨髓瘤入院，目前存在疼痛、营养失调、焦虑等护理问题。通过实施止痛、营养支持、心理护理等一系列护理措施，患者的疼痛得到一定缓解，营养状况有所改善，焦虑情绪减轻，对治疗和护理的配合度提高。但仍需继续观察患者的病情变化，及时调整护理方案。

医嘱

继续遵医嘱给予止痛药物治疗，密切观察疼痛变化及药物不良反应。

加强营养支持