临床病史采集模板汇总.docxVIP

临床病史采集模板汇总

一般项目

-姓名：记录患者的全名，确保准确无误，以避免在医疗过程中出现混淆。例如在大型医院，重名情况可能存在，准确的姓名有助于精准识别患者身份。

-性别：明确患者的生理性别，不同性别在疾病的发病率、临床表现等方面可能存在差异。如乳腺癌在女性中更为常见，而前列腺疾病则主要发生于男性。

-年龄：详细记录患者的实足年龄，年龄是许多疾病诊断和治疗的重要参考因素。儿童和老年人的生理机能与青壮年不同，疾病谱也有所差异。如小儿易患传染性疾病，老年人则多有慢性退行性疾病。

-婚姻：了解患者的婚姻状况，已婚者在家庭支持、生活方式等方面与未婚者可能不同，这对疾病的治疗和康复有一定影响。例如已婚患者可能在住院期间有家人陪伴照顾，而未婚患者可能更多依赖社会支持。

-民族：某些民族可能有特殊的饮食习惯、生活方式和遗传易感性。例如，蒙古族等游牧民族可能因长期的高盐、高脂饮食，心血管疾病的发生率相对较高；一些少数民族存在特定的遗传性疾病。

-职业：职业与疾病的发生密切相关。长期从事粉尘作业的工人，如煤矿工人、石匠等，易患尘肺病；长期使用电脑的办公室职员，可能有颈椎病、视疲劳等问题。

-籍贯：不同地区的自然环境、生活习惯不同，某些疾病具有地域分布特点。如在血吸虫病流行区，当地居民感染血吸虫的风险较高；在缺碘地区，甲状腺疾病的发病率可能相对较高。

-住址：记录患者的常住地址，便于在需要时进行随访和联系。同时，住址也可反映患者的生活环境，如居住在环境污染严重地区的人群，呼吸系统疾病的发生率可能较高。

-入院日期：精确记录患者入院的年、月、日、时，这对于判断疾病的发展进程和治疗时机非常重要。例如，对于急性心肌梗死患者，入院时间与治疗时间窗密切相关，直接影响治疗效果。

-记录日期：记录病史采集完成的时间，体现病史的时效性。随着时间推移，患者的病情可能发生变化，及时记录有助于准确反映当时的病情。

-病史陈述者：明确提供病史信息的人员，如患者本人、家属或陪同人员。如果不是患者本人陈述，应评估陈述者与患者的关系及对病情的了解程度，以判断病史的可靠性。

-可靠程度：根据病史陈述者的情况和病史的一致性等因素，判断病史的可靠程度。如患者意识清楚、表达准确，且病史与检查结果相符，则可靠性高；若患者昏迷，由家属提供病史，且信息不完整或存在矛盾，则可靠性相对较低。

主诉

-主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。

-记录主诉要简明扼要，一般不超过20个字。例如“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴发热3天”，清晰地表明了主要症状和时间。

-主诉应能初步反映疾病的主要特点和大致范围。如“右上腹疼痛1天”提示可能存在肝胆系统疾病；“多饮、多食、多尿伴消瘦1月”可能与糖尿病有关。

-对于无症状体征但检查发现异常的情况，也应记录。如“体检发现血压升高1周”。

现病史

-起病情况与患病的时间

-起病情况包括起病的缓急，急起病常见于急性感染、外伤等，如急性阑尾炎多突然发作；缓起病则多见于慢性疾病，如肺结核起病多较隐匿。

-患病时间是指从起病到就诊或入院的时间，可按年、月、周、日计算。对于症状时轻时重的情况，应分别记录其发作时间和缓解时间。

-主要症状的特点

-包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素等。如腹痛，要询问疼痛的具体部位（上腹部、下腹部、脐周等），是隐痛、胀痛、绞痛还是刺痛，疼痛持续几分钟、几小时还是几天，疼痛程度是轻微、中度还是重度，进食、服药、体位改变等对疼痛有无影响。

-以头痛为例，了解头痛是搏动性、紧箍样还是电击样疼痛，有助于判断病因，如搏动性头痛常见于血管性头痛，紧箍样头痛可能与紧张性头痛有关。

-病因与诱因

-尽可能了解与疾病发生有关的病因（如外伤、感染、中毒等）和诱因（如气候变化、情绪波动、饮食不当等）。例如，在寒冷季节，慢性支气管炎患者易因受凉而诱发病情加重；情绪激动可能是高血压患者血压突然升高的诱因。

-病情的发展与演变

-记录患病过程中主要症状的变化，如症状是逐渐加重、减轻还是有缓解期，是否出现了新的症状。如肺炎患者，起初可能仅有发热、咳嗽，随着病情发展，可能出现呼吸困难、胸痛等症状。

-了解病情的演变有助于判断疾病的进展和预后，如心肌梗死患者在发病后几天内可能出现心律失常、心力衰竭等并发症，及时掌握病情变化对于调整治疗方案至关重要。

-伴随症状

-询问伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。如发热伴咳嗽、咳痰，要进一步询问有无咯血、胸痛、呼吸困难等，以鉴别是上呼吸道感染、肺炎还是肺结核等疾病。

-