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老年康复科护理查房记录范文大全

基本信息

患者为72岁男性，因“反复头晕伴肢体乏力2月余”入院。患者2月前无明显诱因下出现头晕，呈持续性昏沉感，伴有双侧肢体乏力，以上肢为著，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣等不适。曾在外院就诊，行头颅CT提示“脑萎缩”，予改善循环等治疗后症状无明显缓解，为进一步诊治收入我科。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用“氨氯地平”降压治疗，血压控制尚可；有糖尿病病史5年，口服“二甲双胍”降糖治疗，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管病等病史，否认药物过敏史。

护理评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg。

2.身体状况：神志清楚，精神欠佳，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。双侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出，病理征未引出。感觉系统检查未见明显异常。

3.辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质等未见明显异常；糖化血红蛋白8.5%；头颅MRI提示双侧基底节区、侧脑室旁多发缺血灶；颈部血管超声提示双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成。

4.心理社会状况：患者因疾病困扰，对治疗效果信心不足，表现出焦虑、烦躁情绪。家属对患者关心照顾，但对疾病相关知识了解较少。

护理诊断

1.活动无耐力：与头晕、肢体乏力及高血压、糖尿病导致的身体机能下降有关。

2.有跌倒的危险：与头晕、肢体乏力、平衡能力下降有关。

3.知识缺乏：缺乏高血压、糖尿病及康复治疗相关知识。

4.焦虑：与疾病困扰、担心预后有关。

护理目标

1.患者活动耐力逐渐增强，能够进行适当的日常活动。

2.患者住院期间不发生跌倒事件。

3.患者及家属能够掌握高血压、糖尿病及康复治疗相关知识。

4.患者焦虑情绪缓解，积极配合治疗和护理。

护理措施

1.活动无耐力的护理

-评估患者的活动能力和耐力，制定个性化的活动计划。初期以床上活动为主，如翻身、四肢关节活动等，每次活动10-15分钟，每日3-4次。随着患者体力的恢复，逐渐增加活动强度和时间，如坐起、床边站立、行走等。

-活动过程中密切观察患者的生命体征和反应，如出现头晕、心慌、气短等不适症状，立即停止活动，让患者休息。

-提供必要的生活协助，如协助洗漱、进食、穿衣等，减轻患者的体力消耗。

-加强营养支持，根据患者的病情和饮食习惯，制定合理的饮食计划，保证摄入足够的蛋白质、碳水化合物、维生素和矿物质。鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮等富含营养的食物。

2.有跌倒的危险的护理

-评估患者跌倒的危险因素，如年龄、头晕、肢体乏力、视力和听力障碍等。在患者床头悬挂“防跌倒”标识，提醒医护人员和家属注意防范。

-保持病房环境整洁、干燥，物品摆放整齐，通道无障碍物。地面采用防滑材料，卫生间安装扶手等辅助设施。

-指导患者正确使用辅助器具，如轮椅、拐杖等，并教会患者及其家属如何安全操作。

-加强对患者的巡视，尤其是在患者起床、如厕、行走等时段，及时给予协助和保护。

-向患者及家属强调跌倒的危害和预防措施，提高他们的防范意识。

3.知识缺乏的护理

-采用多种形式进行健康教育，如发放宣传资料、举办健康讲座、一对一指导等。向患者及家属讲解高血压、糖尿病的病因、症状、治疗方法和注意事项，以及康复治疗的重要性和方法。

-指导患者正确测量血压、血糖，教会患者及家属如何识别血压、血糖异常的症状和处理方法。

-饮食指导：向患者及家属说明高血压、糖尿病饮食的原则，如低盐、低脂、低糖、高纤维饮食，控制总热量的摄入。指导患者合理安排饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

-运动指导：根据患者的身体状况和兴趣爱好，制定个性化的运动方案，如散步、太极拳、慢跑等。告知患者运动的时间、频率和强度，运动前要进行适当的热身活动，运动后要进行放松活动。

4.焦虑的护理

-主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态和需求，给予关心和安慰。向患者介绍疾病的治疗进展和成功案例，增强患者战胜疾病的信心。

-为患者创造安静、舒适的治疗环境，减少不良刺激。鼓励患者听音乐、看书、与家人朋友聊天等，转移注意力，缓解焦虑情绪。

-指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等，帮助患者减轻紧张和焦虑。

-与家属保持密切沟通，让家属给予患者更多的关心和支持，共同帮助患者度过难关。

护理评价

1.经过一段时间的护理干预，患者的活动耐力逐渐增强，能够在病房内独立行走，进行简单的日常活