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《中国实体器官移植受者巨细胞病毒感染诊疗指南》要点

一、概述

巨细胞病毒（CMV）感染是中国实体器官移植（SOT）受者常见且严重的并发症之一。SOT受者由于免疫抑制治疗，机体免疫力下降，CMV感染的风险显著增加，可导致发热、乏力、肺炎、肝炎、胃肠道症状等，严重影响移植器官的功能和受者的生存质量，甚至危及生命。因此，规范CMV感染的诊疗对于改善SOT受者的预后至关重要。

二、流行病学

1.感染率：中国SOT受者CMV感染率较高，不同移植器官类型感染率有所差异。肾移植受者CMV感染率约为30%-60%，肝移植受者约为40%-70%，心脏移植受者可高达60%-80%。

2.危险因素

-供受者CMV血清学状态：供者CMV血清学阳性而受者阴性（D+/R-）是发生CMV感染和疾病的高危因素。

-免疫抑制方案：高强度免疫抑制治疗，如使用抗淋巴细胞抗体、大剂量糖皮质激素等，会增加CMV感染的风险。

-移植器官类型：心肺移植受者由于其免疫状态更为脆弱，CMV感染风险相对较高。

-其他因素：年龄、手术时间、术后并发症等也可能影响CMV感染的发生。

三、发病机制

1.原发感染：CMV血清学阴性受者接受CMV血清学阳性供者的器官移植后，初次感染CMV。病毒进入机体后，首先在局部组织复制，然后通过血液循环播散至全身各个器官。

2.潜伏感染再激活：CMV血清学阳性受者在移植后，由于免疫抑制状态，潜伏在体内的CMV可被激活，重新开始复制并引发感染。潜伏的CMV主要存在于单核细胞、巨噬细胞和血管内皮细胞中。

3.免疫逃逸：CMV具有多种免疫逃逸机制，如抑制MHC-Ⅰ类分子的表达，使病毒抗原不能有效呈递给T细胞，从而逃避机体的免疫监视和杀伤。

四、临床表现

1.无症状感染：部分SOT受者感染CMV后可无明显临床症状，但病毒在体内持续复制，可通过实验室检查检测到CMV抗原或核酸。

2.CMV综合征：表现为发热、乏力、肌肉酸痛、关节痛、白细胞减少、血小板减少等非特异性症状。部分患者可出现肝功能异常，表现为转氨酶升高。

3.CMV疾病

-CMV肺炎：是最严重的CMV疾病之一，表现为发热、咳嗽、气短、呼吸困难等症状。胸部影像学检查可发现肺部浸润影，严重者可发展为呼吸衰竭。

-CMV肝炎：患者可出现乏力、食欲不振、黄疸等症状，肝功能检查显示转氨酶、胆红素升高。

-CMV胃肠道疾病：表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，内镜检查可发现胃肠道黏膜溃疡、糜烂等病变。

-CMV视网膜炎：主要见于艾滋病合并SOT受者，患者可出现视力下降、眼前黑影等症状，眼底检查可见视网膜出血、渗出等病变。

五、诊断

1.实验室检查

-CMV抗原检测：常用的方法是检测外周血白细胞中的pp65抗原，是诊断CMV感染的常用指标之一。该方法具有快速、敏感的特点，可在感染早期检测到病毒抗原。

-CMV核酸检测：通过实时荧光定量PCR等方法检测血液、组织或体液中的CMVDNA或RNA。核酸检测具有更高的敏感性和特异性，可准确判断病毒载量，对于指导治疗和评估预后具有重要意义。

-血清学检测：检测血清中的CMV特异性IgM和IgG抗体。IgM抗体阳性提示近期感染，IgG抗体阳性表示既往感染。但血清学检测不能区分原发感染和再激活感染，且在免疫抑制患者中可能出现假阴性结果。

2.组织病理学检查：对于怀疑CMV疾病的患者，可通过组织活检获取病变组织进行病理学检查。组织切片中可见特征性的巨细胞和核内包涵体，有助于明确诊断。

六、预防

1.供受者筛选：在器官移植前，应常规检测供受者的CMV血清学状态。对于D+/R-受者，应采取更加积极的预防措施。

2.抗病毒预防治疗

-药物选择：常用的抗病毒药物有更昔洛韦、缬更昔洛韦等。更昔洛韦可通过静脉滴注给药，缬更昔洛韦为口服制剂，生物利用度高。

-预防方案：对于高危受者（如D+/R-），建议在移植后尽早开始抗病毒预防治疗，疗程一般为3-6个月。对于低危受者，可根据具体情况决定是否进行预防治疗。

3.免疫调节：合理调整免疫抑制方案，避免过度免疫抑制。在保证移植器官功能的前提下，尽量减少免疫抑制剂的用量。同时，可考虑使用免疫调节剂，如白细胞介素-2等，增强机体的免疫功能。

七、治疗

1.抗病毒治疗

-药物选择：更昔洛韦是治疗CMV感染的一线药物，通过抑制CMVDNA聚合酶的活性，阻止病毒D