非静脉曲张上消化道出血的内镜管理指南解读(2).docxVIP

非静脉曲张上消化道出血的内镜管理指南解读

非静脉曲张上消化道出血（NVUGIH）是消化内科常见的急症之一，起病急，病情变化快，严重时可危及生命。随着内镜技术的飞速发展，内镜下治疗已成为NVUGIH的重要治疗手段。为了规范和优化NVUGIH的内镜管理，国内外多个权威学会制定了相关指南。本文将对这些指南进行详细解读，以帮助临床医生更好地理解和应用。

一、指南制定背景与目的

NVUGIH病因复杂，包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征、Dieulafoy病等。不同病因的出血特点、治疗方法及预后各异。传统的治疗方法主要包括药物治疗和外科手术，但药物治疗起效慢，对于活动性出血难以迅速止血；外科手术创伤大，风险高，患者恢复慢。内镜下治疗具有创伤小、止血迅速、疗效确切等优点，已逐渐成为NVUGIH的一线治疗方法。然而，内镜下治疗的时机、方法选择及术后管理等方面尚存在争议。为了提高NVUGIH的内镜治疗水平，规范临床实践，各大权威学会组织专家制定了相关指南。

二、内镜检查前的评估与准备

（一）病情评估

1.?血流动力学评估：所有急性上消化道出血患者均应立即评估血流动力学状态，包括测量血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等。对于血流动力学不稳定的患者，应迅速建立静脉通路，补充晶体液以恢复血容量，必要时输注红细胞、血浆等血液制品。

2.?危险分层：推荐使用Glasgow-Blatchford评分（GBS）对患者进行内镜检查前的危险分层。GBS评分≤1分的患者为低危，再出血、30天内死亡及需要住院干预的风险极低，可考虑门诊随访；GBS评分1分的患者为高危，需住院治疗，并尽早行内镜检查。

3.?病因评估：详细询问患者病史，包括既往消化性溃疡、肝病、心血管疾病史，近期用药史（如非甾体抗炎药、抗血小板药、抗凝药等），以初步判断出血病因。此外，还应进行体格检查，重点检查腹部体征、有无肝脾肿大等。

（二）抗血栓药物的处理

1.?抗血小板药物：对于仅服用低剂量阿司匹林作为心血管事件一级预防的患者，应暂时停用阿司匹林，待出血停止后，重新评估阿司匹林的应用指征；对于服用低剂量阿司匹林作为心血管事件二级预防的患者，不得停用阿司匹林；对于接受双重抗血小板治疗（DAPT）作为心血管事件二级预防的患者，不得停用阿司匹林，可暂时停用另一种抗血小板药物，并尽快（最好5天内）重新服用，同时建议心内科会诊。

2.?抗凝药物：正在使用维生素K拮抗剂（VKAs）的患者，应停用VKA，并纠正凝血功能障碍。对于血流动力学不稳定的患者，可给予小剂量维生素K加静脉注射凝血酶原复合物（PCC）或新鲜冰冻血浆（FFP）；对于直接口服抗凝药（DOAC）的患者，应停用DOAC，无需延期内镜检查。对于严重持续性出血的患者，可使用DOAC逆转剂或静脉输注PCC。

（三）其他准备

1.?质子泵抑制剂（PPI）治疗：推荐对急性上消化道出血患者在内镜操作前进行大剂量PPI治疗，静脉注射80mg后持续静脉输注（8mg/h），但不能因PPI的应用而延迟内镜检查。PPI可抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血，减少再出血风险。

2.?促动力药：对于临床症状严重或持续活动性出血的患者，可在内镜操作前静脉输入红霉素（单次剂量250mg，内镜检查前30-120min使用）。红霉素可促进胃肠蠕动，将上消化道内的血液和血凝块推向远端，改善内镜检查视野，提高诊断率，减少重复内镜检查和住院时间。

3.?气管插管：不推荐对急性上消化道出血患者在进行上消化道内镜检查前常规进行气管插管。但对于活动性出血、躁动或存在脑病导致无法控制自主呼吸的患者，可在内镜操作前预防性进行气管插管以保护气道。

三、内镜检查时机

1.?定义：采用以下定义区分急性上消化道出血患者进行内镜检查的时机：紧急（≤12小时）、早期（≤24小时）以及延迟（＞24小时）内镜检查，以上时间窗定义为从患者入院至开始内镜检查之前。

2.?推荐意见：应在血流动力学复苏后进行早期（≤24小时）的上消化道内镜检查。对于高危患者，如尽管持续液体复苏但血流动力学仍不稳定（心动过速，低血压）、呕吐物为血性或鼻胃管抽吸出血性物质、有禁忌证不能中断抗凝治疗的患者，应更早（＜12小时）考虑内镜检查。不推荐患者进行紧急（≤12小时）上消化道内镜检查，因为与早期内镜检查相比，紧急内镜检查患者的预后并未得到明显改善；也不推荐患者在入院6小时内进行上消化道内镜检查，因为这样操作可能与患者临床结局更差相关。在定义或指导急性上消化道出血患者内镜检查时机时，不应考虑抗血小板以及抗凝药物的使用、国际标准化比值。

四、内镜下诊断与治疗

（一）内镜下诊断

1.?Forrest分型：推荐采取Forrest分型对所有消化性溃疡出血患者进行高危和低危的区分。ForrestⅠa型为