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病历书写基本规范与病历管理制度

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它不仅是医疗过程的全面记录，更是医疗、教学、科研、保险等工作的重要依据。为了提高病历质量，保障医疗质量和安全，特制定以下病历书写基本规范与病历管理制度。

病历书写基本规范

一般要求

1.内容真实：病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。医务人员应如实记录自己的检查、诊断和治疗情况，不夸大、不缩小、不隐瞒病情。

2.格式规范：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历的纸张、字体、排版等应符合医院的统一规定，各项内容应按照规定的格式和顺序书写。

3.表述准确：病历中的术语应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断、手术名称应按照《国际疾病分类》（ICD）标准书写，药物名称应使用通用名。文字表达应准确、清晰、简洁、通顺，避免使用模糊、含混或有歧义的语言。

4.记录及时：病历应按照规定的时间及时书写。门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成；住院病历中的入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

5.签名清晰：病历书写完毕后，书写人员应签全名，以明确责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

门（急）诊病历书写规范

1.一般项目：应包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址、工作单位、过敏史等。这些信息对于准确了解患者的基本情况和可能的疾病风险因素具有重要意义。

2.就诊时间：记录就诊的具体年、月、日、时、分。对于急诊患者，准确的就诊时间对于判断病情的紧急程度和治疗的及时性至关重要。

3.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字，能够准确反映患者的主要痛苦和就诊原因。

4.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过以及病程中的一般情况等。现病史是诊断疾病的重要依据，应详细、全面地记录。

5.既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。了解既往史有助于医生判断患者的整体健康状况和可能存在的潜在疾病。

6.体格检查：记录患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况（发育、营养、神志、体位等）、头、颈、胸、腹、四肢等部位的检查情况。体格检查是诊断疾病的重要手段，应认真、细致地进行，并准确记录检查结果。

7.辅助检查：记录患者本次就诊前已经做过的与本次疾病相关的检查结果，如实验室检查、影像学检查等。辅助检查结果对于明确诊断和制定治疗方案具有重要参考价值。

8.诊断：根据患者的症状、体征、辅助检查等结果，做出明确的诊断。如一时难以明确诊断，可写出初步诊断或待查，并在其后注明主要考虑的疾病名称。

9.治疗意见：包括药物治疗（写明药名、剂型、剂量、用法等）、手术治疗、进一步检查项目、饮食及休息要求等。治疗意见应具体、明确，具有可操作性。

10.医师签名：由接诊医师签全名。

住院病历书写规范

1.入院记录

-一般项目：同门诊病历，但应增加入院时间、记录时间、病史陈述者等信息。

-主诉：同门诊病历。

-现病史：要求更加详细，除了记录发病情况、症状特点、诊疗经过等内容外，还应记录患者发病以来的精神、饮食、睡眠、大小便等一般情况的变化。

-既往史：同门诊病历，但应更加详细地记录既往疾病的诊断、治疗情况以及目前的状态。

-个人史：记录患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。个人史对于某些疾病的诊断具有重要参考价值，如职业性疾病、传染病等。

-婚育史：记录患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、生育情况等。婚育史对于了解患者的生殖系统健康和遗传疾病风险具有重要意义。

-家族史：记录患者父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无家族性遗传疾病等。家族史对于某些遗传性疾病的诊断和遗传咨询具有重要价值。

-体格检查：系统、全面地记录患者的体格检查情况，包括生命体征、一般情况、头、颈、胸、腹、四肢、神经系统等部位的检查结果。