产妇护理文书书写范文.docxVIP

产妇护理文书书写范文

一、基本信息

产妇姓名：[具体姓名]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

入院日期：[具体年月日]

入院诊断：[具体诊断，如足月妊娠待产、妊娠期糖尿病等]

病房及床号：[X]病房[X]床

病历号：[具体病历号]

二、入院护理评估

1.一般情况

产妇神志清楚，精神状态一般，步入病房。营养状况良好，身高[X]cm，体重[X]kg。头发色泽正常，皮肤弹性好，无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，呈足月妊娠腹型，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

2.产科检查

腹部触诊：子宫呈纵椭圆形，宫高[X]cm，腹围[X]cm，胎方位[具体胎位，如LOA等]，先露衔接情况[衔接或未衔接]，胎心音[X]次/分，规律。

骨盆外测量：髂棘间径[X]cm，髂嵴间径[X]cm，骶耻外径[X]cm，坐骨结节间径[X]cm。

阴道检查：宫颈管消失[X]%，宫口扩张[X]cm，先露棘上[X]cm或棘下[X]cm，胎膜未破。

3.实验室及辅助检查

血常规：血红蛋白[X]g/L，白细胞[X]×10?/L，血小板[X]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

血型：[具体血型，如A型、B型等]，Rh血型[阳性或阴性]。

肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L。

肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

传染病四项：乙肝表面抗原[阴性或阳性]，丙肝抗体[阴性或阳性]，梅毒抗体[阴性或阳性]，艾滋病抗体[阴性或阳性]。

B超检查：胎儿双顶径[X]cm，头围[X]cm，腹围[X]cm，股骨长[X]cm，羊水指数[X]cm，胎盘位置[具体位置，如前壁、后壁等]，成熟度[具体分级，如Ⅰ级、Ⅱ级等]。

三、护理问题及措施

1.疼痛

与子宫收缩有关。

护理措施：

-评估产妇疼痛的程度、性质、持续时间及间隔时间，采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分。

-向产妇解释宫缩痛是分娩的正常生理过程，指导产妇采用深呼吸、听音乐、按摩下腹部等方法缓解疼痛。

-遵医嘱给予药物镇痛，如地西泮等，并观察药物的疗效及不良反应。

2.焦虑

与担心分娩过程及胎儿安危有关。

护理措施：

-主动与产妇沟通，了解其心理状态，给予安慰和支持，向产妇及家属介绍分娩的过程、注意事项及可能出现的情况，增强其信心。

-安排有经验的护士陪伴分娩，给予持续的心理支持和指导。

-鼓励产妇家属陪伴在身边，给予情感上的支持。

3.有感染的危险

与分娩过程中机体抵抗力下降、胎膜破裂等有关。

护理措施：

-保持病房环境清洁、安静、通风良好，定期进行空气消毒。

-严格执行无菌操作原则，在进行各项操作前洗手、戴口罩。

-观察产妇的体温、脉搏、呼吸及恶露的量、色、质、气味等，如有异常及时报告医生。

-指导产妇保持外阴清洁，勤换会阴垫，每日用0.5%碘伏溶液擦洗外阴2次。

-遵医嘱给予抗生素预防感染，并观察药物的疗效及不良反应。

4.知识缺乏

缺乏有关分娩及产后护理的知识。

护理措施：

-向产妇及家属讲解分娩的过程、分娩方式的选择、产后护理及新生儿护理的知识。

-发放宣传资料，如《分娩知识手册》《产后护理指南》等。

-组织产妇参加孕妇学校的课程，观看分娩及产后护理的视频。

-针对产妇及家属提出的问题，给予耐心解答。

四、分娩过程护理记录

[具体分娩日期][具体时间]

产妇宫缩规律，间隔[X]分钟，持续[X]秒，强度中等。宫口扩张[X]cm，先露棘上[X]cm。产妇诉下腹部疼痛明显，给予心理安慰及深呼吸指导。

[具体时间]

产妇宫缩加强，间隔[X]分钟，持续[X]秒。胎膜自破，羊水清亮，量约[X]ml。立即听胎心音，为[X]次/分，规律。报告医生，继续观察产程进展。

[具体时间]

宫口开全，先露棘下[X]cm。指导产妇正确使用腹压，配合分娩。

[具体时间]

胎儿娩出，呈[具体胎位]，体重[X]g，Apgar评分1分钟[X]分，5分钟[X]分。立即清理呼吸道，断脐，将新生儿抱给产妇辨认性别后，送往新生儿室进行护理。

[具体时间]

胎盘胎膜完整娩出，检查胎盘胎膜无缺损。阴道出血约[X]ml，子宫收缩好，宫底脐下1指。给予缩宫素[X]U肌内注射，促进子宫收缩。

[具体时间]

检查会阴无裂伤，给予常规会阴护理。协助产妇穿好衣服，安置于产床上，观察产妇的生命体征、