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北京医院病历单请假用模板

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

家庭住址：[详细住址]

一、就诊信息

（一）初诊时间

[具体初诊年月日]

（二）就诊科室

[具体科室，如内科、外科等]

（三）医生姓名

[医生姓名]

（四）复诊情况

如有复诊，记录每次复诊时间及主要情况：

1.第一次复诊：[复诊时间1]，症状较初诊时[描述症状变化，如减轻、加重等]，医生调整治疗方案为[具体调整内容]。

2.第二次复诊：[复诊时间2]，身体状况[描述身体整体状况]，相关指标[提及如血压、血糖等指标变化]，医生建议[具体建议，如继续当前治疗、进一步检查等]。

（可根据实际复诊次数依次详细记录）

二、症状表现

（一）初诊症状

患者于[大概发病时间]开始出现不适症状，具体表现如下：

1.身体不适

-患者自述感觉全身乏力，精神状态较差，日常活动耐力明显下降。例如，原本可以轻松完成的步行[X]公里路程，现在步行[X/2]公里就需要休息，且休息时间较长才能缓解疲劳感。

-存在头晕症状，尤其在突然起身或长时间站立时，头晕感加剧，眼前有发黑现象，持续时间约[X]秒至[X]分钟不等。

2.疼痛情况

-腹部有隐痛感，疼痛位置主要集中在[具体腹部位置，如左上腹、右下腹等]，疼痛程度为轻度至中度，呈间歇性发作。疼痛发作时，患者会不自觉地弯腰以减轻疼痛，疼痛频率约为每天[X]次，每次持续时间约[X]分钟至[X]小时。

-同时伴有腰部酸痛，疼痛范围主要在腰椎两侧，酸痛感在长时间站立或久坐后加重，休息后可稍有缓解。

3.其他症状

-患者睡眠质量不佳，入睡困难，每晚辗转反侧约[X]小时才能入睡，且睡眠过程中容易惊醒，多梦。白天精神萎靡，注意力难以集中，影响正常的工作和学习。

-食欲明显减退，食量较以往减少约[X]%，对原本喜爱的食物也提不起兴趣，进食后有饱腹感，偶尔会出现恶心的症状，但未发生呕吐。

（二）症状发展

随着时间推移，患者症状逐渐加重。在初诊后的[X]天内，全身乏力症状愈发明显，几乎无法进行正常的家务劳动。头晕症状发作更加频繁，甚至在正常行走过程中也会突然出现头晕，导致患者需要扶住周围物体以保持平衡。腹部隐痛转变为持续性疼痛，疼痛程度加重至中度至重度，影响患者的日常休息和活动。腰部酸痛也扩散至整个腰部，且伴有下肢放射性疼痛，患者行走时步态不稳，需要借助拐杖辅助行走。睡眠质量进一步恶化，几乎整夜难以入睡，精神状态极度萎靡，情绪焦虑不安。

三、检查结果

（一）实验室检查

1.血常规

-白细胞计数为[X]×10?/L（正常范围[正常下限]-[正常上限]×10?/L），较正常范围[偏高或偏低]，提示可能存在[感染或其他相关病症，如炎症等]。

-红细胞计数为[X]×1012/L（正常范围：男性[正常下限]-[正常上限]×1012/L，女性[正常下限]-[正常上限]×1012/L），血红蛋白含量为[X]g/L（正常范围：男性[正常下限]-[正常上限]g/L，女性[正常下限]-[正常上限]g/L），均低于正常范围，表明患者存在贫血症状。

-血小板计数为[X]×10?/L（正常范围[正常下限]-[正常上限]×10?/L），处于正常范围，说明凝血功能目前基本正常。

2.生化检查

-肝功能检查中，谷丙转氨酶为[X]U/L（正常范围[正常下限]-[正常上限]U/L），谷草转氨酶为[X]U/L（正常范围[正常下限]-[正常上限]U/L），均高于正常范围，提示肝脏可能存在一定程度的损伤。

-肾功能检查中，血肌酐为[X]μmol/L（正常范围[正常下限]-[正常上限]μmol/L），尿素氮为[X]mmol/L（正常范围[正常下限]-[正常上限]mmol/L），数值出现异常，反映肾脏功能可能受到影响。

-血糖检查结果显示，空腹血糖为[X]mmol/L（正常范围[正常下限]-[正常上限]mmol/L），餐后2小时血糖为[X]mmol/L（正常范围[正常下限]-[正常上限]mmol/L），血糖水平高于正常范围，初步判断患者可能患有糖尿病或处于糖尿病前期。

3.其他实验室检查

-进行了C反应蛋白检查，结果为[X]mg/L（正常范围[正常下限]-[正常上限]mg/L），明显高于正常范围，进一步证实体内存在炎症反应。

-肿瘤标志物检查中，[具体肿瘤标志物名称]指标为[X]（正常参考值[正常下限]-[正常上限]），略高于正常范围，需要进一步检查排除肿瘤的可能性。

（二）影像学检查

1.X光检查

-对腰部进行X光检查，结果显示腰椎椎体边缘有骨质增