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2025年整形外科主治医师考试实践技能试题及答案

患者女性，32岁，因“面部火焰烧伤后瘢痕增生伴张口受限1年”就诊。1年前工作中因油锅起火导致面部及颈部烧伤，伤后在当地医院行清创、补液及创面换药治疗，3周后创面愈合，此后逐渐出现面部瘢痕增生，近3个月自觉张口困难加重，影响进食及言语。既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史，否认家族遗传病史。

问题1：针对该患者，病史采集时需重点补充哪些信息？

需重点补充以下内容：①烧伤具体深度：是否为深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤（影响瘢痕增生程度）；②创面愈合时间：超过3周愈合的创面更易形成增生性瘢痕；③伤后是否行抗瘢痕治疗（如硅胶贴、压力治疗、激素注射等）及治疗持续时间；④张口受限的进展过程：是否进行性加重，有无伴随疼痛或局部红肿；⑤日常功能影响程度：最大张口度（以自身手指横径或厘米测量）、能否完成正常进食及刷牙；⑥心理状态：是否因面部外观改变出现焦虑或抑郁情绪；⑦生育及哺乳史（若涉及后续可能的激光或药物治疗需考虑）。

问题2：体格检查的关键步骤及阳性体征描述要点是什么？

体格检查需系统评估面部及颈部瘢痕情况，重点关注：①瘢痕分布范围：明确涉及区域（如额部、双侧颊部、口周、下颌、颈部）；②瘢痕质地：触诊是否柔软或硬韧，有无挛缩索条；③瘢痕颜色：是否呈红色（充血期）、紫色（增生期）或白色（成熟期）；④表面特征：是否平整或凹凸不平，有无溃疡或感染灶；⑤功能障碍评估：测量最大张口度（正常成人约3.7-5.0cm），观察口角活动度，检查颏颈角是否消失（正常约90°-120°）；⑥皮肤弹性：颈部是否存在牵拉感（前屈、后仰时是否受限）；⑦感觉功能：瘢痕区及周围皮肤痛温觉是否正常（排除神经损伤）。阳性体征可能包括：口周瘢痕呈暗红色，质硬，可见横行挛缩索条，最大张口度约1.5cm（仅容示指），颏颈角消失（颈部前屈时下颌与胸骨柄间距＜3cm），瘢痕区触痛（+），周围皮肤无红肿渗液。

问题3：该患者的诊断及鉴别诊断是什么？

诊断：面部及颈部增生性瘢痕伴瘢痕挛缩畸形（口周、颈部）。

鉴别诊断需考虑：①瘢痕疙瘩：好发于胸骨区、肩背部，超出原损伤范围，呈蟹足状生长，组织学可见大量透明变性胶原，而本例瘢痕局限于烧伤区域，更符合增生性瘢痕；②挛缩性瘢痕：与增生性瘢痕常并存，但需区分是否以挛缩为主（本例张口受限提示挛缩为主要问题）；③皮肤恶性变（Marjolin溃疡）：若瘢痕长期不愈、反复破溃需警惕，但本例创面已愈合1年且无溃疡，可能性低。

问题4：请制定详细的手术治疗方案。

手术方案需分阶段解决功能障碍与外观改善，优先矫正张口受限：

1.术前准备：完善血常规、凝血功能、肝肾功能检查；拍摄面部正侧位及张口位照片；制作上颌骨牙弓夹板（术中辅助固定）；与患者沟通手术目标（改善张口度至3cm以上）及可能的供区瘢痕（如取皮区）。

2.麻醉选择：经鼻气管插管全身麻醉（避免经口插管加重张口困难）。

3.手术步骤：

①瘢痕松解：沿口周挛缩索条走行设计“Z”成形术，在口角外侧、上唇人中嵴、下唇正中分别做辅助切口，彻底松解瘢痕至最大张口度（达3cm以上）；颈部瘢痕采用“五瓣法”或连续“Z”成形术，恢复颏颈角至100°左右。

②创面修复：若松解后创面无法直接缝合，取腹部中厚皮片（0.3-0.4mm）移植覆盖，供区直接拉拢缝合；若缺损面积大（如颈部），可考虑胸三角皮瓣转移（血供可靠，色泽接近面部）。

③固定与减张：口周植皮区用打包加压法固定，颈部皮瓣转移后用克氏针做颌颈固定（维持头部后仰位2周）；术后即刻佩戴口周弹性面罩（压力25-30mmHg）。

4.特殊注意事项：避免损伤面神经分支（重点保护颊支、下颌缘支）；松解时需彻底但避免过度切除正常组织；植皮区需与周围皮肤对合整齐（减少线性瘢痕）。

问题5：术后需采取哪些关键措施预防复发及并发症？

术后管理重点为抗瘢痕治疗与功能锻炼：

1.早期处理：术后48小时内观察皮片/皮瓣血运（颜色、温度、毛细血管反应），若出现紫绀或苍白（血运障碍），立即拆除部分缝线减压；保持创面清洁（每日用生理盐水棉签清理渗液）。

2.抗瘢痕治疗：术后1周开始使用硅胶贴（如美皮护）覆盖植皮区及手术切口，每日贴敷18小时以上；增生明显区域（如原瘢痕边缘）每月注射曲安奈德（20-40mg/ml）+5-氟尿嘧啶（50mg）混合液（每次总量≤40mg），共3-4次；术后2周开始激光治疗（脉冲染料激光针对充血，点阵激光改善质地），每4-6周1次。

3.功能锻炼：术后3天开始被动张口训练（用压舌板逐渐撑开，每日3次，每次5分钟），2周后过渡到主动训练（嚼口香糖，每日3次，每次10分钟）；颈部每日做前屈、后仰、左右侧屈动作（避免