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动静脉内瘘相关知识

动静脉内瘘是一种通过外科手术将动脉和静脉连接起来，使静脉动脉化，形成的一种血管通路，它是慢性肾衰竭患者进行血液透析治疗的“生命线”。以下将从动静脉内瘘的定义、原理、手术前评估、手术过程、术后护理、常见并发症及处理、使用注意事项等方面详细介绍动静脉内瘘的相关知识。

动静脉内瘘的定义和原理

动静脉内瘘是将身体表浅的动脉和静脉通过外科手术吻合在一起，使动脉血直接流入静脉，造成静脉压力增高、血流量增大、静脉管壁增厚、管腔扩张，形成动脉化的静脉血管。这种血管可以提供足够的血流量，满足血液透析时对体外循环血流量的要求。正常情况下，静脉血是在低压、低流量的状态下流动，而动脉血则具有较高的压力和流速。动静脉内瘘手术改变了静脉的血流动力学状态，使得静脉在动脉血的冲击下逐渐发生一系列适应性变化。一般来说，术后数周内，静脉会逐渐扩张、管壁增厚，变得更加坚韧，以适应高速、高压的血流，为血液透析时反复穿刺提供了理想的血管条件。

手术前评估

在进行动静脉内瘘手术之前，需要对患者进行全面的评估，以确保手术的成功和患者的安全。

一般情况评估：了解患者的年龄、性别、基础疾病、肾功能状况、凝血功能、血管条件等。年龄较大、合并有糖尿病、高血压、血管病变等因素可能会影响内瘘的成熟和使用。例如，糖尿病患者常伴有血管病变，血管壁弹性降低、管腔狭窄，增加了手术难度和内瘘失败的风险。

血管评估：对拟造瘘部位的血管进行详细的检查，包括动脉和静脉的直径、走行、有无血栓、狭窄等。常用的检查方法有超声检查、血管造影等。超声检查可以清晰地显示血管的形态、结构和血流情况，评估血管的内径、管壁厚度、有无斑块等，是目前评估血管条件的首选方法。一般要求动脉直径大于2mm，静脉直径大于3mm，且血管走行较直、无明显分支和狭窄，以保证内瘘术后有足够的血流量。

患者心理评估：向患者及家属详细介绍动静脉内瘘手术的目的、方法、过程、可能出现的并发症及术后注意事项，让他们了解内瘘对于血液透析治疗的重要性，消除患者的紧张和恐惧心理，取得患者的配合。同时，评估患者的心理承受能力和对治疗的依从性，以便术后更好地进行护理和管理。

手术过程

动静脉内瘘手术一般在局部麻醉下进行，手术步骤如下：

切口选择：根据患者的血管条件和手术医生的经验，选择合适的手术部位和切口。常见的手术部位有腕部、肘部等。腕部动静脉内瘘是最常用的部位，一般选择桡动脉和头静脉进行吻合，手术切口位于腕关节上方，长度约23cm。肘部动静脉内瘘则适用于腕部血管条件不佳的患者，可选择肱动脉和贵要静脉或头静脉进行吻合，切口位于肘部内侧，长度约35cm。

血管分离：切开皮肤和皮下组织，仔细分离出拟吻合的动脉和静脉。在分离过程中，要注意保护血管周围的神经、淋巴管和其他组织，避免损伤。分离动脉时，要尽量保留其分支，以保证手部的血供。分离静脉时，要注意避免损伤静脉瓣膜，以免影响血液回流。

血管吻合：将动脉和静脉进行端端吻合或端侧吻合。端端吻合是将动脉和静脉的断端直接吻合在一起，这种吻合方式血流量较大，但手术难度相对较高；端侧吻合是将动脉的断端与静脉的侧壁进行吻合，手术操作相对简单，适用于血管条件较差的患者。吻合时，一般采用无损伤缝线进行精细缝合，缝合针数根据血管的直径和吻合方式而定，通常为610针。吻合过程中要注意保持血管的通畅，避免血管扭曲、受压或血栓形成。

切口缝合：吻合完成后，检查吻合口有无出血、渗漏等情况，确认无异常后，逐层缝合切口。术后用无菌纱布包扎伤口，适当加压止血。

术后护理

动静脉内瘘术后的护理对于内瘘的成熟和长期使用至关重要。

伤口护理：术后要密切观察伤口有无渗血、肿胀、疼痛等情况，保持伤口清洁干燥，避免沾水，防止感染。一般术后24小时内伤口会有少量渗血，这是正常现象，可适当加压包扎。如果伤口渗血较多或出现血肿，应及时通知医生处理。术后一般每23天换药一次，观察伤口愈合情况，如有红肿、渗液等感染迹象，应及时给予抗感染治疗。

肢体护理：术后要抬高术侧肢体，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀。避免术侧肢体受压，不要在术侧肢体测量血压、抽血、输液等，以免影响内瘘的血流量和血管的愈合。同时，要指导患者进行适当的肢体活动，如握拳、屈伸手指等，以促进血液循环，防止血栓形成。但要注意避免过度活动，以免引起伤口出血或影响吻合口的愈合。

内瘘监测：术后要密切观察内瘘的震颤和杂音情况，这是判断内瘘是否通畅的重要指标。一般术后24小时内即可触及内瘘处有轻微的震颤，可闻及连续性的血管杂音。如果震颤和杂音减弱或消失，可能提示内瘘血栓形成或血管狭窄，应及时进行超声检查，明确原因并给予相应的处理。同时，要定期测量内瘘的血流量，一般要求血流量在400600ml/min以上，以满足血液透析的需要。

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